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IL PIEDE INFETTO
L’infezione non ha una valenza causale nella patogenesi di una lesione del piede: è però una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera ed è spesso la causa che porta all’amputazione maggiore (1-6).
La figura 1 mostra il meccanismo d’azione con cui l’infezione può portare alla necrosi a tutto spessore dei tessuti e successivamente alla necessità di amputazione maggiore.
Tutti conosciamo pazienti con ulcere aperte da anni. L’infezione si instaura nella maggior parte dei casi su un’ulcera aperta da molto tempo e inadeguatamente curata. Più frequentemente di quanto si ritenga comunemente, alcuni quadri ulcerativi evolvono bruscamente verso un quadro infettivo di gravità tale da mettere a repentaglio non solo la sopravvivenza dell’arto ma anche la vita stessa.
E’ prioritario quindi distinguere tra:
- Infezione acuta: infezione che necessita trattamento urgente perché mette a repentaglio la sopravvivenza della gamba e/o della vita (limb- or life-threatening infection)
- infezione cronica non necessita di intervento urgente perché non mette a repentaglio la sopravvivenza dell’arto e/o della vita
E’ insito nella definizione ma si sottolinea ugualmente che una corretta diagnosi differenziale tra queste due entità cliniche di infezione del piede è indispensabile per il salvataggio d’arto.
La valutazione della esistenza e gravità di una infezione è essenziale per un corretto approccio terapeutico (7).
La valutazione della gravità di un’infezione deve condurre alla scelta sulla opportunità di ricovero o di trattamento ambulatoriale, sulla necessità di una terapia antibiotica enterale o parenterale, su un trattamento chirurgico urgente o non urgente, chirurgico o solo medicativo (8,9).
VALUTAZIONE DI UNA INFEZIONE DI UNA ULCERA DEL PIEDE
L’inquadramento iniziale di una ulcera necessita di una serie di osservazioni e manovre riportate nella sottostante tabella 1 (10,11).
Tabella 1 Raccomandazioni per la valutazione di una infezione di una ulcera del piede (da referenza 11)
- descrivi la lesione : secrezione assente, sierosa o purulenta
- enumera la presenza o assenza dei segni di infiammazione
- esamina i tessuti per evidenziare crepitii e/o fluttuazioni
- misura la lesione: larghezza, lunghezza, profondità
- sonda ogni soluzione di continuo della cute con sonde di metallo sterile per valutare se vi è comunicazione con l’osso.
- esplora e elimina tessuti non vitali: escare, ipercheratosi
- palpa i polsi; usa il Doppler cw se necessario
- valuta lo stato neurologico: sensibilità, riflessi, motilità, secchezza della cute
- ottieni colture con curettage, aspirazione, biopsia
- richiedi radiografia urgente se sospetti la presenza di gas o osteomielite del meso-retropiede
Figura 2 esempi di valutazione con sonda di metallo sterile di tragitti o profondità
E’ in base a questi parametri che si dovrà decidere se una ulcera necessita di ricovero e se questo ricovero deve essere urgente o no (12).
Ad esempio la presenza di fluttuazione o di crepitio, rispettivamente segno di ascesso e gangrena gassosa, dettano la necessità di un ricovero urgente. La presenza di osso esposto in mancanza di segni di flogosi farà propendere per un ricovero programmato (13-15).
Esistono numerose classificazioni di infezione (16-22).
Questo grande numero di classificazioni conferma che la definizione di infezione non é facile, e può variare a seconda dei parametri presi in considerazione: patogenetici o clinici o anatomo-patologici. E’ ormai assodato che la semplice presenza di batteri nei tessuti senza la contemporanea attivazione della reazione flogistica non sia sufficiente a sostanziare la diagnosi. L’infezione può essere più propriamente definita come la conseguenza della contemporanea attiva proliferazione dei batteri all’interno dei tessuti e della reazione infiammatoria che ne consegue (23).
L’infezione è un’entità clinica: nel 2003 L’International Consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot dell’ International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) affermava che “le infezioni del piede diabetico devono essere diagnosticate clinicamente, non microbiologicamente pur tenendo presente che la risposta infiammatoria può essere mitigata dalle complicanze del diabete (neuropatia, ischemia)” (22). Vi sono poi evidenze che la risposta immune all’infezione è nel diabete deficitaria (24-26)
La localizzazione contribuisce poi a caratterizzare ulteriormente in senso prognostico il tipo di infezione, a seconda che sia superficiale o profonda, localizzata o estesa, acuta o cronica (27,28).
Come detto in letteratura vi sono varie classificazioni del piede diabetico infetto. Queste classificazioni dovrebbero facilitare il trattamento dell’infezione e dovrebbero anche essere predittive della prognosi (29).
La classificazione più frequentemente usata è quella proposta nel 2004 dalla Infectious Diseases Society of America (IDSA) (20) mostrata nella tabella 2
Tabella 2 classificazione proposta nel 2004 dalla Infectious Diseases Society of America (IDSA) con affiancata la corrispondente gradazione della PEDIS (da referenza 21)
| Clinical manifestations of infections | severity | PEDIS |
| wound without purulence or any manifestations of inflammation | uninfected | 1 |
| ≥ 2cm manifestation of inflammation (purulence or erythema, pain, tenderness, warmth or induration) but any cellulitis/erythema extends ≤ 2 cm around ulcer & infection limited to superficial tissues. no local complications or systemic illness. | mild | 2 |
| infection in patient who is systematically well and metabolically stable but has ≥ 1 of following: cellulitisextended > 2 cm; lymphangytis; spread beneath fascia; deep tissue abscess; gangrene; muscle, tendon, joint, bone involved | moderate | 3 |
| infection in patient with systemic toxicity or metabolic instability (e.g., fever, chills, tachycardia, hypotension, confusion, vomiting, leukocytosis, acidosis, hyperglycaemia) | severe | 4 |
La classificazione proposta dall’ International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) a fini soprattutto di ricerca (PEDIS) risulta sostanzialmente sovrapponibile (30,31) anche se per ogni grado vi è una maggiore ricchezza di variabili (tabella 3)
Tabella 3 classificazione PEDIS (da referenza 30)
Nella nostra pratica clinica abbiamo verificato che il grado “moderate” e anche il grado 3 della PEDIS comprende tipologie di infezione molto diverse tra loro per quanto riguarda sia l’approccio terapeutico che la prognosi amputativa.
In questa classe vengono infatti accomunate:
- linfangiti estese > 2 cm che normalmente curiamo con antibiotici parenterali al domicilio con controlli ambulatoriali ravvicinati o anche in regime di ricovero ma senza necessità di approccio chirurgico
- osteomieliti che curiamo chirurgicamente in elezione
- ascessi, fasciti e gangrene umide che curiamo con intervento chirurgico urgente.
Come si vede queste patologie hanno un approccio molto diverso :
- ambulatoriale
- chirurgia elettiva
- chirurgia urgente
Questo diverso approccio è supportato dalle attuali linee-guida. Le linee-guida correnti non danno indicazione a un approccio urgente per l’osteomielite. Per l’ascesso invece non vi è nessuna controversia: tutte le linee-guida indicano la necessità di un debridement chirurgico urgente “ as a mandatory approach to limb conservation” (32,33)
Nella nostra esperienza anche la prognosi amputativa è significativamente diversa. In un nostro recente lavoro in una popolazione di 452 diabetici ricoverati per ascesso (210) o per osteomielite (234) abbiamo verificato una significativa diversa prognosi amputativa sopra la caviglia, peggiore per i pazienti con ascesso (p = 0.024). Ma anche la parte di piede sacrificata è stata significativamente più ampia nei pazienti con ascesso, come si può vedere nella figura 3 sotto riportata (34)
Figura 3 livello di amputazione minore in pazienti con ascesso o ostemielite (da referenza 34)
In base alla necessità del trattamento è possibile effettuare una distinzione basata sulla urgenza della terapia molto semplice ma molto importante al fine prognostico: “il piede diabetico infetto acuto” e “il piede diabetico infetto cronico”.
PIEDE DIABETICO INFETTO ACUTO
Il piede acuto è un piede in cui l’infezione necessita un trattamento urgente perché mette a repentaglio la sopravvivenza del piede e/o della vita.
Quadri di piede acuto sono l’ascesso, la fascite necrotizzante, la gangrena umida. In questi casi si parla di piede acuto perchè il ritardo nell’intervento chirurgico di bonifica permette all’infezione di proseguire nella distruzione tissutale con la conseguenza di necessitare di amputazioni sempre più prossimali quanto più l’intervento è ritardato fino a compromettere la sopravvivenza dell’arto (35,36).
In questi tipi di infezione il debridement chirurgico immediato è assolutamente indispensabile per limitare il danno distruttivo dell’infezione (37).
Il debridement va effettuato in camera operatoria senza considerare come controindicazioni l’iperglicemia, lo stato nutrizionale, l’iperpiressia. E’ proprio la rimozione dei tessuti infetti necrotici che permette di abbassare la glicemia, riprendere a nutrirsi, far abbassare la febbre. Il vantaggio di un debridement chirurgico in sala operatoria ha ovviamente enormi vantaggi rispetto a debridement anche con utilizzo di strumenti chirurgici ma senza anestesia e senza sistemi di sorveglianza clinica quali quelli in dotazione di una sala operatoria (tabella 4).
Tabella 4 Caratteristiche e vantaggi del debridement in sala operatoria (da referenza 11)
- rimozione di tutti i tessuti necrotici anche profondi
- esplorazione in profondità dei comparti del piede e uso di sonde per i piani di clivaggio
- possibilità di ottenere biopsie da tessuti profondi per colturale
- controllo dell’emostasi
- controllo del dolore
- controllo degli indici vitali
ASCESSO L’ascesso è un’infezione compartimentale del piede con presenza di materiale purulento. Come per tutti gli ascessi, l’atto terapeutico essenziale è il drenaggio: tutte le lineeguida prevedono l’incisione e il drenaggio. In assenza di drenaggio l’infezione si estenderà lungo i piani di clivaggio del piede necrotizzando per lisi e per compressione i tessuti (38,39). Il filmato “drenaggio di ascesso” mostra questo intervento
I comparti attraverso cui si può diffondere l’infezione sono il comparto laterale,centrale, mediale (figura 4)
Figura 4 comparti del piede visti plantarmente
Figura 5 comparti del piede visti trasversalmente
La figura 6 mostra un paziente con colata infettiva lungo il margine mediale a partire da ulcera sulla testa del 1° metatarso trattato con incisione protratta lungo tutto il margine mediale fino al retropiede e inserimento di drenaggio forato per lavaggi con antisettici nel postoperatorio.
Figura 6 ascesso del compartimento mediale a partenza da ulcera sulla testa del 1° metatarso trattato con incisione protratta lungo tutto il margine mediale fino al retropiede e inserimento di drenaggio forato per lavaggi con antisettici nel postoperatorio.
Spesso la progressione centripeta dell’infezione segue i comparti del piede lungo le guaine tendinee: dall’infezione di un’ulcera medio-plantare la colata può diffondere dal comparto centrale verso il comparto mediale o laterale seguendo le guaine tendinee fino ad arrivare ai malleoli.
Il trattamento chirurgico ci permette di drenare il pus e ci permette intraoperatoriamente di valutare quanto profonda ed estesa è l’infezione e quanto quindi siano coinvolti i tessuti profondi: tendini, muscoli, ossa.
A volte è proprio il debridement esteso che permette, evidenziando l’estensione dell’infezione, di effettuare poi una terapia molto conservativa: la figura 7 mostra il caso di un paziente con una infezione superficiale del piede ma estesa a gran parte della gamba. Il debridement urgente ha consentito di visualizzare accuratamente l’estensione
contenendo l’infezione e limitando il danno.
Figura 7 infezione abbastanza superficiale ma molto estesa: Il debridement urgente ha consentito di visualizzare accuratamente l’estensione contenendo l’infezione e limitando il danno
Nella figura 8 sottostante un piede con raccolta ascessuale inciso in ambulatorio con fuoriuscita di pus e successivo intervento urgente di drenaggio in sala operatoria.
Figura 8 raccolta ascessuale incisa in ambulatorio con fuoriuscita di pus e successivo intervento urgente di drenaggio in sala operatoria.
In questo caso il paziente era senza comorbidità . Si è optato per un debridement in ambulatorio che ha permesso l’evacuazione di il materiale purulento senza dolore. In caso di paziente con sensibilità dolorifica conservata e con comorbidità naturalmente la scelta sarebbe stata per la sala operatoria.
Una peculiarità del piede diabetico con ascesso è l’enorme differenza tra l’aspetto esteriore cutaneo, a volte addirittura modesto, e la compromissione dei tessuti profondi che è sempre più vasta di quanto appaia in superficie. In figura 9 un quadro di infezione apparentemente localizzata al 5° metatarso: al tavolo operatorio l’infezione appare estesa a tutto lo spazio metatarso-falangeo e si è resa necessaria una amputazione transmetatarsale distale.
Figura 9 ulcera plantare infetta in corrispondenza della testa del 5° metatarso (A). Incisione a livello del 4°-5° spazio intermetatarsale (B). Esplorazione dello spazio metatarso-falangeo con evidenza di infezione estesa alla 1° metatarso-falangea (C).
Amputazione trans,metatarsale (D)
La figura 10 mostra un caso di una paziente inviata con una quantità stratosferica di pomata che impediva qualsiasi visione di gran parte dei tessuti del piede.
Figura 10 paziente medicata con tale quantità di pomata da rendere non visualizzabile l’ulcera
Portata in sala operatoria dopo rimozione della pomata, si è purtroppo visto che l’infezione risaliva ben oltre la caviglia e era necessaria una amputazione alla gamba (figura 11)
Figura 11 debridement chirurgico che ha svelato l’estensione dell’infezione oltre la caviglia.
Questa difficoltà a intuire visivamente cosa vi sia in profondità è verosimilmente la causa che può spingere, anche in ambiente ospedaliero, ad affidarsi alla sola terapia antibiotica senza provvedere a un debridement chirurgico radicale. In realtà un esame obiettivo scrupoloso è perfettamente in grado di far sospettare una infezione profonda: la presenza di arrossamento, di flottazione, di dolore alla digipressione devono spingere a un atteggiamento diagnostico aggressivo anche in assenza di indici infiammatori particolarmente elevati. In presenza di questi diventa certamente imperizia non sospettare una infezione profonda. Lo stato di compromissione dei tessuti profondi sarà proporzionale al ritardo con cui è stato effettuato il debridement chirurgico. Una variabile che nella nostra esperienza gioca un ruolo fondamentale nell’estensione dell’infezione e nel conseguente livello di amputazione è il tempo. In una nostra casistica su 106 pazienti ricoverati con ascesso del piede i pazienti in cui il debridement chirurgico è stato dilazionato si è avuta una significativa maggiore frequenza di amputazione alla Chopart o sopra la caviglia. Nei pazienti in cui l’intervento chirurgico è stato effettuato immediatamente il livello di amputazione è stato significativamente inferiore. La figura 12 riporta l’outcome principale riportato nel lavoro (da referenza 36)
Figura 12 risultati nel livello di amputazione in pazienti immediatamente sottoposti a debridement chirurgico rispetto a pazienti trattati conservativamente per più giorni (da referenza 36)
Questi risultati hanno dimostrato che per ogni giorno di ritardo nella terapia chirurgica il rischio di amputazione al mesopiede o alla gamba aumenta più di una volta e mezza: odds ratio = 1.61, p = 0.015, CI 1.10-2.36. E’ necessario che divenga una nozione comune che la sola terapia antibiotica è assolutamente insufficiente a guarire un ascesso del piede in assenza di un intervento chirurgico (40).
Ma deve diventare nozione comune anche che più tempo passa senza intervento chirurgico più l’amputazione sarà a un livello più prossimale fino a una amputazione sopra la caviglia. Se questi pazienti non possono per i più svariati motivi essere trattati chirurgicamente e urgentemente nel luogo di ricovero, devono essere trasferiti il prima possibile in luoghi dove un trattamento urgente è possibile.
Nella figura 13 il caso di un paziente trattato per 20 giorni senza debridement chirurgico:
infezione estesa sopra la caviglia.
Figura 13 paziente con ascesso trattato per 20 giorni con antibiotici e antisettici
Esito: amputazione sotto il ginocchio (figura 14)
Figura 14 esito in amputazione maggiore in ascesso trattato con antibiotici e antisettici in assenza di debridement chirurgico
Nella figura 15 un esempio di ascesso in cui è stato effettuato un debridement urgente che ha consentito una guarigione in tempi molto rapidi e senza perdita di sostanza.
Figura 15 ascesso trattato chirurgicamente con urgenza
La ferita dopo il debridement chirurgico è stata lasciata aperta. E’ ormai per noi prassi consolidata lasciare i tessuti aperti dopo debridement chirurgico: questo ci permette di operare la sutura finale nel momento in cui si è sicuri di non avere più infezione e la scelta del livello della sutura offre maggiori garanzia di guarigione per prima intenzione (41).
Questo consente anche di utilizzare una opzione chirurgica di cui si parlerà nel capitolo dedicato alla chirurgia: l’uso di sostituti dermali per mantenere una leva del piede la più lunga possibile anche quando è necessario un debridement chirurgico ampio (42).
Nella figura 16 un esempio di un ascesso del retro-mesopiede plantare a partenza da un’ulcera Achillea aperta da molti mesi. Effettuato il necessario debridement chirurgico è stato possibile ricostruire il derma escisso con un sostituto dermale che ha permesso la conservazione dell’integrità anatomica del piede.
Figura 16 ascesso del retro piede trattato con debrident urgent e successivo innesto di sostituto dermale
Nel filmato “drenaggio di ascesso” si può vedere il drenaggio chirurgico in sala operatoria di un ascesso
FASCITE La fascite necrotizzante è una infezione che ancor più dell’ascesso mette a repentaglio la conservazione dell’arto e la vita. La caratteristica principale della fascite necrotizzante è la rapidità della propagazione dell’infezione e l’estensione del tessuto coinvolto (43,44)
Anche se il tessuto coinvolto è soprafasciale e risparmia quindi i muscoli, la quantità di derma coinvolto è tale da provocare ampissime lesioni che possono coinvolgere gran parte della gamba. L’infezione partita come soprafasciale può successivamente approfondirsi negli strati tissutali profondi (figura 17) (45)
Figura 17 Fascite a partenza da ulcera Achillea estesa apparentemente fino al poplite (A). Intervento di debridement esteso al poplite (B). Persistenza di flogosi ed esplorazione del cavo popliteo con ritrovamento di tessuto profondo infetto (C). Estensione del debridement al 3° distale di coscia (D). Intensa granulazione a infezione eradicata (E). Trapianto di cute con MESH (F).
La figura 18 mostra la guarigione del trapianto di cute perdurante nel tempo
Figura 18 Guarigione del trapianto (G) perdurante nel follow-up (H)
Anche qui ancor più che nell’ascesso la rapidità dell’intervento chirurgico è essenziale per il salvataggio della vita: in letteratura l’evoluzione in shock settico rappresenta una causa di morte in più del 30% dei pazienti (46).
L’approccio chirurgico deve essere radicale eliminando tutto il derma infetto (47).
Stante la vastità di tessuto compromesso, si può essere spinti a un atteggiamento conservativo, asportando tessuto in diretta contiguità con quanto visibilmente infetto. E’ invece necessario incidere almeno alcuni centrimetri sopra i tessuti visibilmente infetti e scollare radicalmente i tessuti soprafasciali per poter irrigare abbondantemente con antisettici. Un atteggiamento non radicale è alla base del dato riportato in letteratura della frequente necessità di successivi interventi per insufficienza dei precedenti a eradicarel’infezione.
Molto spesso una infezione polimicrobica inizialmente dei tessuti molli sovrafasciali può complicarsi approfondendosi oltre la fascia e dando così origine a raccolte ascessuali profonde. Essenziale quindi anche in quadri tipicamente ascrivibili a fascite sondare i tessuti profondi ad escludere raccolte saccate. Nella figura 18 un caso di fascite che alla spremitura ha rivelato una raccolta purulenta. Il trattamento è stato comunque quello tipico delle due patologie: eliminazione estesa di tutto il tessuto dermale infetto, bonifica della raccolta saccata che essendo stata individuata precocemente non era molto estesa, preparazione del letto per il trapianto di cute con mesh.
Figura 18 fascite che alla spremitura ha rivelato una raccolta purulenta.
Il trattamento è stato comunque quello tipico delle due patologie: eliminazione estesa di tutto il tessuto dermale infetto, bonifica della raccolta saccata che essendo stata individuata precocemente non era molto estesa, preparazione del letto per il trapianto di cute con mesh (figura 19).
Figura 19 trattamento del caso della figura 18 con debridement chirurgico vasto e successivo trapianto di cute con mesh guarigione
GANGRENA: è forse il quadro clinico più noto nel diabetico. La gangrena è una necrosi a tutto spessore compreso l’osso di una parte del piede. In letteratura è stato enfatizzato il ruolo dell’infezione nel determinare il quadro di gangrena delle dita (“blu toesindrome”: sindrome del dito blu) (48-51).
Nella figura 20 si vede schematizzata la patogenesi: infezione nello spazio interdigitale (A) trombosi delle arterie interdigitali terminali (B) gangrena delle dita irrorate da queste arterie terminali.
Figura 20 schema patogenetico della blue toe syndrome: infezione dello spazio interdigitale (A), trombosi infettiva delle arterie interdigitali corrisposndenti (B), gangrena per occlusione delle stesse (C) (da referenza 51)
La prevalenza di lesioni gangrenose è molto frequente sia nell’avampiede che nel mesopiede. La figura 21 mostra dei quadri di gangrena dell’avampiede e la figura 22 quadri di gangrena diffusa a gran parte del piede
Figura 21 gangrena del 1° dito e gangrena del 4° dito
Figura 22 gangrena estesa in varie sezioni del piede
La figura 23 mostra un quadro di gangrena infetta del calcagno
Figura 23 grangrena estesa del calcagno
L’infezione è in grado di produrre ischemia: la figura 24 riporta il caso di un paziente con apparente infezione superficiale del dorso del piede. All’angiografia il radiologo interventista riportava la occlusione delle arterie dell’avampiede. Al tavolo operatorio il paziente aveva invece una raccolta purulenta del dorso che aveva provocato la trombosi delle arterie metatarsali in un paziente neuropatico con arterie perfettamente normali.
Figura 24 paziente con lesione dorsale apparentemente superficiale che al tavolo operatorio si era mostrata invece una raccolta purulenta che aveva provocato la trombosi delle arterie metatarsali come visibile dalle immagini angiografiche della vascolarizzazione del piede
Una localizzazione molto frequente e sfavorevole per la guarigione è il calcagno (figure 25). L’infezione del calcagno quando si approfonda fino all’osso lascia poche possibilità di riparazione conservativa (52).
Figure 25 gangrena profonda del calcagno
La gangrena può presentarsi come secca o umida (figura 26)
Figura 26 quadro di gangrena secca del 4° dito (A) e di gangrena umida del 2° dito (B)
Mentre la gangrena secca è un’urgenza relativa, la gangrena umida o gassosa è una urgenza assoluta. La gangrena umida è dovuta alla sovrainfezione estesa in profondità di una lesione primitivamente sterile o con infezione superficiale (53).
In relazione al vaso interessato avremo gangrena delle dita (arterie interdigitali) dei raggi (arterie metatarsali) del mesopiede dorsale (arterie pedidia) o della pianta. L’ostruzione della tibiale posteriore, arteria terminale del calcagno, provoca la gangrena di questa zona anatomica. In figura 27 lo schema dell’irrorazione del piede con visione planto dorsale e in figura 16 la visione laterale (54)
Figura 27 schema di vascolarizzazione del piede: visione planto-dorsale (da referenza 54)
In figura 28 lo schema dell’irrorazione del calcagno
Figura 28 schema di vascolarizzazione del piede: visione laterale (da referenza 54)
Della correlazione tra sede dell’ostruzione arteriosa e sede dell’ulcera si è già parlato nel capitolo sul piede ischemico.
Nel caso la gangrena infetta provochi linfangite o arrossamento cutaneo o si estenda verso il retropiede diamo indicazione a un intervento urgente di bonifica delle parti gangrenose infette.
Nella figura 29 un caso di gangrena umida a partenza da una lesione del 3° dito con colata ascessualizzata fino al mesopiede e linfangite diffusa a tutta la gamba. E’ stato effettuato un intervento urgente di amputazione transmetatarsale con debridement di tutto il compartimento centrale e inserimento di drenaggio forato per lavaggio biquotidinao con antisettici
Figura 29 gangrena umida a partenza dalla gangrena del 3° dito con colata ascessualizzata fino al mesopiede e linfangite diffusa a tutta la gamba
Se l’estensione della gangrena è limitata alle dita, non vi è linfangite e i segni di arrossamento cutaneo non sono estesi, ci prendiamo più tempo per valutare se la gangrena da umida può essere trasformata in secca con appropriata terapia antibiotica sistemica e antisettica locale. Nella figura 30 una gangrena secca del avampiede laterale
Figura 30 gangrena secca a tutto spessore del compartimento laterale del avam-mesopiede ben delimitata dai tessuti sani che appaiono rosei al confine con la zona gangrenosa
Se nel giro di 24 ore non si ha un netto miglioramento della situazione locale, l’intervento chirurgico di eliminazione della gangrena diventa inderogabile.
In figura 31 due esempi di gangrena umida una del 1° raggio e una del 5° dito: i segni di infiammazione perilesionale appaiono ben diversi facendo ipotizzare un trattamento conservativo non urgente per trasformare la gangrema da umida a secca per la gangrena del 1° dito e invece un trattamento urgente per la gangrena del 5° dito dove l’eritema è diffuso fin quasi alla caviglia
Figura 31 gangrena del 1° dito umida alla base ma senza segni di flogosi perilesionale (A), gangrena del 5° dito con intensa reazione flogistica estesa fino al retro piede (B)
Essenziale in tutti questi casi è la valutazione della presenza o meno di una arteriopatia occlusiva. La prognosi di una ulcera infetta nei pazienti diabetici è grandemente peggiorata dalla coesistenza di arteriopatia occlusiva che, in assenza di rivascolarizzazione, non consente la guarigione della ferita chirurgica quand’anche si sia intervenuti tempestivamente (55,56).
Questo però non deve impedire l’urgenza nel debridement chirurgico: si dovrà programmare la rivascolarizzazione a stretto giro di debridement. La letteratura unanimemente riporta una prognosi amputativa peggiore nei pazienti con infezione e arteriopatia occlusiva (57).
Nella nostra esperienza l’accuratezza diagnostica e la rivascolarizzazione tempestiva ci hanno consentito di ottenere una prognosi amputativa non differente tra pazienti con o senza arteriopatia (36)
Una forma di gangrena a prognosi particolarmente grave è la gangrena gassosa, sostenuta da germi anaerobi generalmente però con presenza di germi aerobi vari.
La presenza di gas nei tessuti è svelabile radiologicamente ma anche più banalmente con l’evocazione di crepitio con la palpazione della zona perilesionale. Questo è fondamentale perché spesso la gangrena gassosa è meno evidente nella sua gravità rispetto a quel che si può osservare alla superficie del piede. La figura 32 mostra un piede con infezione che anche se eritematoso poteva essere diagnosticato come infezione superficiale.
Figura 32 paziente con ulcera all’altezza del 5° metatarso con eritema perilesionale diffuso senza apparente sospetto di profondità
La presenza di crepitio alla palpazione ha indotto a una diagnosi di gangrena gassosa confermata dalla radiografia urgente e al relativo approccio urgente (figura 33)
Figura 33 quadro radiologico di gas nel sottocutaneo alla radiografia richieta con urgenza per il paziente della figura 32
In altri casi la gravità della lesione è evidente anche semeiologicamente ma è sempre la palpazione che identifica la presenza di gas nel sottocute e invia alla chirurgia urgente (figura 34)
Figura 34 quadro di gangrena con gas sottocutaneo che ha necessitato di debridement urgente, terapia antibiotica specifica anche per anaerobi e trattamento con ossigenoterapia iperbarica.
In questo caso senza discussione il debridement chirurgico urgente è mandatorio insieme alla terapia antibiotica e all’ossigenoterapia iperbarica.
Si sottolinea la competenza del collega che ha inviato il paziente che ha richiesto una radiografia del piede URGENTE ! (figura 35)
Figura 35 richiesta di radiografia urgente del piede
PIEDE DIABETICO INFETTO CRONICO
L’infezione cronica è molto meno pericolosa rispetto ai quadri poc’anzi visti, ma è molto più subdola.
L’infezione di un’ulcera superficiale è un quadro di relativa semplice cura (58,59).
Il rischio maggiore di un’infezione di questo tipo è che il trattamento non sia efficace nel debellare l’infezione e nel ristabilire rapidamente la riepitelizzazione. Il mantenimento di un’ulcera aperta per molto tempo è il principale fattore di rischio per ulteriore sovrainfezione e per approfondimento della stessa fino all’osso o per il trasformarsi in un’infezione compartimentale.
La cura di un’ulcera superficiale infetta richiede una terapia antibiotica specifica e una cura locale specifica (60).
I criteri che devono guidare la specificità della terapia sono:
- l’ulcera è effettivamente superficiale ? specillazione, rx per valutazione di infezione ossea.
- vi è cellulite estesa ? cellulite estesa < 2 cm può prevedere una terapia antibiotica orale ambulatoriale, con cellulite estesa > 2cm è preferibile una terapia antibiotica parenterale anch’essa ambulatoriale ma con controlli ambulatoriali più serrati.
- vi è una compromissione sistemica ? la presenza di iperpiressia o di leucocitosi fanno propendere per un ricovero per una terapia antibiotica endovenosa e una sorveglianza clinica giornaliera
Anche per il trattamento di una infezione superficiale come sempre nella cura di un’ulcera in piede diabetico il debridement è una manovre terapeutica essenziale. Il debridement
locale è in grado non solo di rimuovere material ipovitale ottimo pabulum per il progredire dell’infezione ma è anche efficace nel diminuire la carica batterica. (61,62)
Naturalmente il debridement chirurgico effettuato con bisturi o curetta o anche con ultrasuoni provoca dolore in pazienti non neuropatici: in figura 35 un esempio di esplorazione chirurgica di un’escara effettuata in ambulatorio in paziente neuropatico che non ha richiesto anestesia
Figura 35 rimozione ambulatoriale di escara in paziente con analgesico per neuropatia
Impacchi con creme anestetiche possono far sopportare manovre chirurgiche non particolarmente dolorose. La sopportazione del dolore è una caratteristica peculiare di ogni paziente e l’aggressività chirurgica dovrà essere modulata in base alla peculiarità del singolo paziente. Complicanze del debridement può essere il sanguinamento. Il sanguinamento cutaneo è sempre controllabile, in assenza di malattia emorragica o di terapia anticoagulante, con la compressione manuale più o meno prolungata. Esistono comunque strumenti funzionanti a pila per cauterizzazione di piccoli sanguinamenti cutanei (figura 36).
Figura 36 uso di termocauterio a pile in ambulatorio
Una tipica infezione cronica molto diffusa e ancor più spesso sottovalutata è la micosi ungueale: i funghi spesso complicano lesioni gravi del piede ma raramente sono causa primigenia di infezione tranne che delle unghie dei piedi, del letto ungueale e delle strutture adiacenti. I dermatofiti più frequentemente responsabili sono i Tricophyton rubrum e mentagrophytes e l’Epidermophyton floccosum. È anche frequente l’intertrigo da Candida. Per la terapia medicativa si rimanda al capitolo sulle medicazioni.
La micosi ungueale si associa spesso a neuropatia autonomica perché le modificazioni di sudorazione e ph che accompagnano la neuropatia autonomica favoriscono l’impianto e la crescita di dermatofiti.
Il quadro più frequente di infezione cronica è l’osteomielite che insorge su un’ulcera aperta da molto tempo e che è la causa per cui l’ulcera non guarisce. L’osteomielite è una infezione della corticale e midollare ossea. E’ una conseguenza di ulcere aperte da molto tempo in cui l’infezione si è approfondita fino ad arrivare all’osso (63).
È una frequente complicanza del piede diabetico, spesso sottovalutata, di difficile approccio diagnostico e di non univoco approccio terapeutico (64,65).
Un primo lavoro della Newman LG et al comparso su JAMA nel 1991 aveva pionieristicamente evidenziato che in moltissimi casi l’osso era infetto senza che ve ne fosse sospetto clinico (figura 37) (66).
Figura 37 prevalenza di osteomielite non evidente clinicamente nel pionieristico studio della Newman (da referenza 66)
La sospettosità della Newman ha avuto conferme in tempi anche recenti (67).
Un motivo per cui l’osteomielite spesso non viene diagnosticata è la pochezza dei sintomi che dà ma soprattutto la pochezza semeiologica dell’ulcera cutanea che sta sopra l’osteomielite. La figura figura 38 mostra una ulcera di minime dimensioni e senza fenomeni flogistici pero ulcerativi ma con sottostante una osteomielite che ha provocato il completo riassorbimento della testa del 5° metatarso
Figura 38 ulcera di minime dimensioni e senza segni flogistici periulcerativi con sottostante osteomielite della testa del 5° metatarso
La pochezza di segni e sintomi dati dall’osteomielite e la pochezza anche dell’ulcera da cui è partito il processo infettivo che si è approfondito fino all’osso sono alla base di questa evidenza di sottodiagnosi dell’osteomielite. Il problema è che spesso un’ulcera soprastante un’osteomielite non guarisce e anche dopo molto tempo in cui è rimasta quiescente si sovra infetta e diventa un’ulcera con infezione acuta con tutti gli effetti distruttivi di un’infezione acuta. La figura 39 mostra due casi di pazienti presentatisi al nostro ambulatorio raccontando di un’ ulcera superficiale aperta da molto tempo (9 e 7 mesi rispettivamente). Una sovra infezione cutanea ha provocato un grave peggioramento del quadro ulcerativo che è quello per cui si sono presentati al nostro ambulatorio. In ambedue i casi vi era una osteomielite del 5° metatarso e del 1° dito rispettivamente.
Figura 39 sovra infezione dei tessuti molli in pazienti con ulcera aperta da molti mesi e sottostante ostemielite
La diagnosi di osteomielite non è agevole. La biopsia ossea è considerata il gold standard (68-71)
Tuttavia è una manovra invasiva traumatica e rischia di contaminare l’osso se questo era sterile o di dare un falso positivo se i germi identificati appartengono al derma e non all’osso. Nella nostra pratica clinica non pratichiamo la biopsia ossea a scopo diagnostico a cielo coperto tranne che in caso di sospetta osteomielite del mesopiede dove una diagnosi di assoluta certezza è indispensabile ai fini del trattamento.
La figura 40 mostra il caso di una paziente giovane che aveva in anamnesi una diagnosi di Charcot ma anche di un ricovero per intervento chirurgico sul 3° metatarso la cui motivazione non è stato possibile ricostruire dalla documentazione in possesso della paziente (presenza di tutte le ossa metatarsali alla Rx: intervento praticato per biopsia ?). All’atto del ricovero nel nostro Centro il piede dx era edematoso (figura 40 A) con traccia del pregresso intervento ma non deforme (figura 40 B) .
La radiografa standard dimostrava chiaramente una osteomielite del mesopiede (figura 40 C)
Veniva effettuata una biopsia a cielo aperto che confermava l’osteomielite e veniva intrapresa terapia antibiotica specifica per osteomielite inizialmente endovenosa e successivamente orale. Si sottolinea che la biopsia ha comportato un intervento chirurgico in sedazione.
A distanza di più di un mese dall’inizio della terapia antibiotica si è ottenuto un netto miglioramento della flogosi con riduzione dell’edema ma il quadro radiologico mostrava lungi dalla guarigione un modesto peggioramento (figura 40 D) e la paziente veniva sottoposta a intervento di bonifica chirurgica con amputazione alla Chopart (figura 40 E)
Figura 40 D documento di dimissione della paziente dopo intervento di bonifica chirurgica
Figura 40 E bonifica chirurgica di osteomielite del mesopiede con amputazione alla Chopart
Nella figura 40 F l’esito a distanza di 11 mesi: la paziente cammina con scarpa su misura che ha provocato la visibile minima escoriazione da sfregamento. Non ha avuto ulteriori problemi.
Figura 40 F esito a distanza di 11 mesi dall’intervento di amputazione alla Chopart
La diagnosi di osteomielite, escludendo la biopsia ossea, si basa sulla manovra “probe to bone” e sulla radiologia standard (72-75).
La manovra probe to bone è facilmente eseguibile con uno specillo con il classico bastoncino di un tampone colturale (figura 41 A) o con specillo di metallo (figura 41 B)
Figura 41 manovra “probe to bone” con bastoncino di plastica A o specillo in acciaio B
La contemporanea positività dei due test assicura una altissima specificità per osteomielite (76) (figura 42).
Figura 42 manovra “probe to bone” positiva con uno specillo e la radiografia ugualmente positiva per osteomielite
La presenza di osso esposto è di per sè assertivo di osteomielite (figura 43)
Figura 43 esposizione della testa frantumata del 1° metatarso
La radiografia standard, metodica a basso costo e alta accessibilità, è molto specifica ma è poco sensibile nelle fasi iniziali in cui l’osso è già infetto e non si ha ancora evidenza radiologica. Se una radiografia è negativa non si potrà escludere con sicurezza la presenza di osteomielite: soprattutto in caso di sospetto clinico bisognerà avere conferma da una radiografia effettuata a distanza di 2-4 settimane. Se però la radiografia è positiva, la diagnosi di osteomielite sarà indubitabile e si porrà se clinicamente necessario un problema di diagnosi differenziale con lo Charcot. Un segno precoce di interessamento osseo è l’osteite che indica l’infezione iniziale a livello dello strato osseo più esterno. In figura 44 la radiografia di un’osteite della falange basale del 1° dito (A) e di una osteolisi della falange basale del 1° dito
Figura 44 osteite (A) e osteolisi (B9 della falange basale del 1° dito
In caso di dubbio è possibile effettuare una RM che è considerata il gold standard per la diagnosi d’immagine (77-80).
La RM oltre che sensibile e specifica è in grado di identificare esattamente l’estensione dell’infezione nei tessuti molli e nell’osso.
La figura 45 evidenzia con specificità il coinvolgimento osteomielitico del mesopiede
Figura 45 RM per definizione della estensione del processo osteomielitico
La diagnosi differenziale più difficile è comunque quella con lo Charcot cronico in cui il sovvertimento osseo può simulare il riassorbimento dell’osteomielite (81,82)
La distinzione tra infezione e neuroartropatia è essenziale perché il trattamento è ben diverso e trattare l’uno per l’altro è sinonimo se non di amputazione certamente di grave danno.
Si parla spesso di scintigrafia per la diagnosi di osteomielite. La tecnica evidenzia sempre e comunque quadri infiammatori: l’osteomielite è anche un quadro infiammatorio. La scintigrafia con globuli bianchi marcati con tecnezio-99 o indio-111 può svelare una osteomielite a cielo coperto ? (83,84)
Nel piede diabetico trovare una osteomielite senza un’ulcera del piede, presente o passata, è evento pressoché introvabile. In presenza di un’ulcera la tecnica scintigrafica, qualsiasi sia il marcatore utilizzato, non distingue tra infezione dell’osso e dei tessuti molli (85).
In figura 46 una scintigrafia con globuli bianchi marcati che testimonia una infezione del comparto mediale dell’avampiede con captazione aspecifica nell’immediata fase post inoculativa e una captazione specifica persistente a 24 ore. Nel caso che in quella sede vi fosse un’ulcera evidentemente ci si porrebbe il quesito se l’accumulo potesse dipendere dalla infezione dei tessuti molli o dall’infezione dell’osso.
Figura 46 scintigrafia con globuli bianchi marcati: captazione aspecifica nell’immediata fase post inoculativa e una captazione specifica persistente a 24 ore
Anche la TAC trova uno spazio nella diagnosi per immagini del piede diabetico infetto. Anche se la letteratura enfatizza l’uso della RM, la TAC è amata da molti ortopedici e offre immagini molto suggestive (figura 47)
Figura 47 immagini TAC del piede
Nella nostra pratica clinica stante la difficoltà diagnostica in questi casi è consuetudinem inviare l’osso asportato durante l’intervento a esame istologico e a mandare una rotella del margine di resezione (figura 48)
Figura 48 testa di metatarso inviata ad esame istologico di conferma di osteomielite
La terapia dell’osteomielite è molto discussa: vi sono fautori della terapia antibiotica e fautori della terapia chirurgica (86-90).
Noi riteniamo che la terapia antibiotica che le linee guida prevedono non inferiore alle 10 settimane sia spesso inefficace e che l’uso prolungato di antibiotici abbia degli effetti secondari anche gravi soprattutto per il potenziale danno renale (91).
Spesso la terapia antibiotica è efficace nel ridurre la superficie dell’ulcera cutanea: tuttavia se la manovra probe-to-bone e la radiografia standard erano positive, anche se il miglioramento ottenuto sui tessuti molli è strabiliante, l’osteomielite risulta non toccata nemmeno minimamente dalla terapia antibiotica. Il caso sotto riportato (figura 49) evidenzia una ulcera in corrispondenza della testa del 5° metatarso che con terapia antibiotica e antisettica prolungata ha consentito una eccellente riduzione delle dimensioni della infezione cutanea. Tuttavia come si vede l’osteomielite è progredita fino a un completo riassorbimento della falange basale e della testa del metatarso.
Figura 49 osteomielite con esposizione ossea della testa del 5° metatarso (A). Riduzione quasi completa dell’ulcera e remissione del quadro flogistico perilesionale (B). Persistenza del quadro radiografico di osteomielite (C) e soluzione definitiva chirurgica con amputazione del 5° raggio al colletto. (D)
La figura 50 mostra un altro caso di ulcera aperta da molti mesi con osteomielite già nota del calcagno che è arrivata alla nostra osservazione per dolore improvviso al pied: la radiografia parla da sé.
Figura 50 ulcera del calcagno con osteomielite nota da mesi: frattura del calcagno con dislocazione del tubercolo calcaneare
Essenziale per una scelta chirurgica è la sede dell’ osteomielite. Infatti il rischio che l’osteomielite si estenda verso la parte prossimale del piede compromettendo poi il calcagno e/o l’astragalo e mettendo ad alto rischio di amputazione sopra la caviglia è legato alla sede dell’osteomielite. Un’osteomielite delle dita potrà anche tollerare una terapia antibiotica prolungata e il suo insuccesso. Un’osteomielite delle teste metatarsali nella nostra esperienza non guarisce con la sola terapia antibiotica: questa scelta può essere rischiosa per complicazioni laddove non si ottenga la guarigione in un tempo breve. Nella figura 51 un caso di osteomielite della testa metatarsale trattata a lungo con antibiotici e medicazioni che a un certo punto si è complicata con una sovrainfezione dei tessuti perilesionali
Figura 51 osteomielite della testa metatarsale trattata per 11 mesi con antibiotici complicata da estesa infezione del derma periulcerativo
Un’osteomielite delle basi dei metatarsi o ancor più delle ossa del mesopiede dovrà essere trattata immediatamente con una demolizione chirurgica per avere la sicurezza di impedire la estensione al retropiede. Nella figura 52 un caso di osteomielite del mesopiedecurata per mesi con antibiotici. Il paziente è stato operato alla Chopart appena arrivato al nostro centro.
Figura 52 paziente operato alla Chopart per osteomielite diffusa delle basi metatarsali trattata per mesi con antibioticoterapia dopo amputazione del 1° raggio
Nonostante l’intervento chirurgico immediato l’osteomielite si è propagata alle ossa tarsali e dopo due mesi di ulteriore antibioticoterapia si è dovuto procedere ad amputazione di gamba (figura 53). Questo conferma quanto noto in letteratura che la terapia antibiotica di per sé spesso fallisce anche quando usata nel post chirurgico se vi una osteomielite residua (92)
Figura 53 Comparsa di secrezione in sede mediale, conferma alla RM di osteomielite delle facce anteriori di astragalo e calcagno.
ESAME BATTERIOLOGICO E ANTIBIOTICOTERAPIA
Innanzitutto riprendendo il concetto di infezione clinica un campionamento per identificazione batteriologica andrà programmato solo quando si sarà evidenza clinica di infezione: un prelievo per batteriologia in una ferita senza segni clinici di infezione è un non senso. Già la clinica può suggerire le specie batteriche in gioco: la tabella 5 riportata dalle linee guida infettivologiche americane mostra l’associazione tra patogeni e quadri clinici di piede infetto
Tabella 5 patogeni associati a vari quadri clinici di piede infetto (da referenza 21)
E’ nozione comune che un esame microbiologico eseguito con un tampone superficiale è poco sensibile e va evitato: contiene sia germi colonizzatori che patogeni. I metodi ottimali prevedono l’uso di curettage o di biopsia da tessuto profondo.
Le nozioni sia sulla microbiologia che sull’uso della terapia antibiotica sono un patrimonio comune ben radicato cella cultura di ogni medico e non ci pare il caso di enfatizzare questo paragrafo (93-97).
La tabella 6 contiene le raccomandazioni sull’uso degli antibiotici secondo l’IDSA
Tabella 6 raccomandazioni sull’uso degli antibiotici secondo l’IDSA (da referenza 21)
Nei pazienti con ulcera profonda infetta di primo acchito utilizziamo piperacillina/tazobactam associando anche medronidazolo per copertura degli anaerobi. Spesso aggiungiamo anche un fluochinolonico o un altro antibiotico quando gli indici flogistici sono molto elevati. A microbiologia ottenuta gli antibiotici vengono adeguati in relazione alla sensibilità.
Sono numerosi gli antibiotici di nuova generazione che sono stati testati in vari tipi di infezioni dei tessuti molli e dell’osso (98-107).
Le infezioni da stafilococco aureo e meticillino resistente (MRSA) sono indubbiamente le più frequenti sia negli USA che in Europa. E’ presente in circa il 40% delle infezioni cutanee, ed è particolarmente coinvolto nell’osteomielite (108-110).
Il linezolid è stato proposto per la terapia dell’osteomielite col vantaggio della possibilità di proseguire la terapia per via orale (111-113)
Attualmente sembra che il vecchio bactrim (trimethoprim-sulfamethoxazolo) abbia la minor resistenza e sia quindi da usarsi senza esitazione in presenza di MRSA. Analoga proprietà è attribuita alla clindamicina, alla vancomicina e alla tigeciclina (114,115)
La daptomicina è un antibiotico che ha una ottima penetrabilità sia nei tessuti molli che nell’osso (116,117)
Sembra essere particolarmente efficace per I batteri produttori di biofilm, di cui lo stafilococco è il massimo rappresentate (figura 54)
Figura 54 costituzione di biofilm da stafilococcco (da referenza 118)
Si ricordano solo i germi che The Antimicrobial Availability Task Force of the IDSA (120,121)ha identificato come patogeni particolarmente problematici:
- acinetobacter baumannii
- enterobacteriaceae, produttrici di ESBL (beta-lattamasi a spettro esteso)
- vancomycin-resistant enterococcus
- pseudomonas aeruginosa
L’acinetobacter è raramente isolato nelle nostre colture e quando isolato non ha comportato fenomeni necrotici devastanti come riportato negli USA in alcuni casi dove questo germe ha provocato necrosi massiva di interi arti (122,123).
Le entrobatteriacee produttrici di ESBL (beta-lattamasi a spettro esteso) sono resistenti alle penicilline e alle cefalosporine e all’aztreonan. Spesso sono resistenti anche a bactrim, amino glicosidici e fluochinolonici. Risultano sensibili ai carbapenemici e in seconda istanza alla tigeciclina (124-127).
Piperacillina-tazobactam, amikacina, imipenem e ceftazidime sono gli antibiotici più attivi verso lo pseumonas aeruginosa, che però sempre più spesso si mostra resistente a ogni antibiotico. In casi estremi di fronte a resistenza totale e quadri clinici gravi si può utilizzare sempre insieme ad altri antibiotici, la colistina che è però dotata di notevole tossicità soprattutto renale (128,129)
La capacità destruente dell’infezione richiederebbe la collaborazione continua con l’infettivologo: la tecnica corretta di prelievo, la capacità di utilizzare tecniche diagnostiche microbiologiche raffinate e una competenza d’uso degli antibiotici sono un requisito essenziale per la cura dell’infezione grave del piede diabetico e la padronanza di questi requisiti non può che trarre beneficio da questa collaborazione. Laddove questa non sia possibile, è indispensabile che chi cura il piede diabetico infetto si crei una competenza ottimale su questi argomenti.
Si ritiene tuttavia necessario ribadire un concetto fondamentale:
gli antibiotici sono indispensabili ma non sufficienti a guarire un piede acuto.
L’uso di antibiotici locali è controindicato seppur con recenti segnalazioni contrastanti (130-133).
L’uso topico di fattori estratti da granulociti potrebbe avere una qualche efficacia, così come l’uso di larve (134,135).
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