La Chirurgia del Piede Diabetico

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LA CHIRURGIA DEL PIEDE DIABETICO

 

La chirurgia è una terapia frequentemente utilizzata nella patologia del piede diabetico

per tentare di risolvere due quadri clinici molto diversi tra loro: la progressione di una lesione verso il coinvolgimento di più ampie parti del piede (chirurgia demolitiva conservativa) o per correggere deformità che pongono il paziente ad alto rischio di ulcera o di recidiva d’ulcera. Il minimo comun denominatore della chirurgia del piede diabetico è stato ben descritto da Frykberg: “surgery performed in an affort to prevent the occurrence of more serious associated disease or patology” (1).

In entrambe le situazioni è necessaria molta professionalità ed esperienza per decidere la tipologia e le modalità di intervento unitamente a un po’ di fortuna, come ben noto al paziente della figura 1.

Figura 1 paziente in sala operatoria in attesa di intervento chirurgico sul piede.

È “conditio sine qua non” l’assoluta certezza di avere un flusso sanguigno tale per cui la guarigione della ferita chirurgica sia altamente probabile: i metodi di valutazione vascolare per decidere se e dove amputare trovano trattazione  in altro Capitolo di questo DVD.

Non può esistere un centro del piede diabetico che non disponga della possibilità di sottoporre a intervento chirurgico un paziente diabetico con lesione del piede: se il centro non dispone della organizzazione necessaria al trattamento chirurgico del paziente, dovrà trasferire il paziente in un centro che ha questa capacità. Così pure non ha importanza chi va in sala operatoria, che sia il diabetologo, o un ortopedico, o un chirurgo vascolare o quant’altro: l’importante è che l’intervento venga fatto, venga fatto nel tempo giusto, venga fatto bene.

Una prima essenziale distinzione del tipo di chirurgia del piede diabetico è quella basata sul timing: Armstrong e  Frykberg   nel 2003 pubblicavano una classificazione della chirurgia del piede diabetico basato sul rischio di reinfezione e amputazione (2) (tabella 1)

Tabella 1  classificazione della chirurgia del piede (da referenza 2)

 

CLASSI DI RISCHIO PER LA CHIRURGIA DEL PIEDE DIABETICO
classi	descrizione	rischio
classe IV: emergenza	chirurgia effettuata per limitare  le progressione dell’infezione	alto
classe III: curativa	chirurgia effettuata per guarire un’ulcera	moderato
classe II: profilattica	chirurgia effettuata per ridurre il rischio di ulcerazione o re-ulcerazione in  pazienti insensibili ma senza ulcera	basso
classe I: elettiva	chirurgia effettuata per alleviare il dolore o limitare il movimento in pazienti con sensibilità conservata	molto basso

 

Questa classificazione è stata validata da successive pubblicazioni (3,4)(figura 2).

Figura 2  esito di interventi effettuati in base alle classi di rischio chirurgico nel piede diabetico: nella classe 4 ( chirurgia urgente) vi è una significativa maggior frequenza di infezione e amputazione rispetto alla classe 3 (chirurgia curativa).  Il confronto con le altre classi si commenta da sé (da referenza 3).

 

 

 

Va subito precisato che le procedure classificate di emergenza hanno il fine di limitare l’estensione della distruzione tissutale: sono procedure effettuate per “limb-threatening infection” quando non per “life-threatening infection”. Questo tipo di procedure sono da effettuarsi anche in pazienti con ischemia critica rimandando la rivascolarizzazione a chirurgia d’urgenza effettuata. Anche l’iperglicemia cospicua non chetoacidotica non può essere una controindicazione: innanzitutto il trattamento idratativo e insulinico endovenoso è in grado di controllare efficacemente la disidratazione e l’iperglicemia e in secondo luogo l’eradicazione dell’infezione è un’arma forse ancora più efficiente nel determinare il crollo dell’iperglicemia.

Tuttavia è essenziale esaminare le possibilità di attuare diversi tipi di chirurgia in base non solo alla situazione locale ma anche alla situazione generale del paziente

 

LA PROGRAMMAZIONE DI UN INTERVENTO CHIRURGICO

 La tappa fondamentale di un intervento chirurgico è la programmazione dello stesso. Programmare l’intervento significa conoscere l’ulcera e il paziente: conoscere l’ulcera consente di stabilire il trattamento migliore possibile per quell’ulcera e conoscere il paziente consente di stabilire il trattamento migliore per quel paziente.

Come ricordato trattando dell’infezione, spesso non è agevole stabilire con esattezza il livello di amputazione: la conoscenza di questo handicap nella chirurgia del piede diabetico rende di per sé  intuibile la difficoltà di programmare il tipo di intervento in questi pazienti. Tuttavia essendo ormai assodato in letteratura che in caso di piede acuto il primo intervento deve mantenere aperta la ferita chirurgica e si deve decidere il livello di intervento definitivo in un secondo momento a sicura eliminazione dell’infezione, il compito di programmare l’intervento definitivo risulta facilitato (5-7).

Di particolare importanza è la necessità  di avvertire sempre il paziente e prevedere, nel consenso informato, che l’intervento potrebbe richiedere un’amputazione più prossimale di quello che è visibile clinicamente all’esterno.  Non infrequentemente, a causa per esempio di una gangrena umida a partenza da un singolo dito ci si è trovati a dover effettuare amputazioni sino al retropiede.  Un consenso informato molto chiaro che informi  su quel che si propone di fare e sui rischi che il paziente corre è essenziale anche ai fini medico-legali. È altrettanto essenziale che informi anche su quel che succederebbe in caso non si effettuasse la procedura proposta. Ad esempio se non si rivascolarizza una ischemia critica si evita il rischio della insufficienza renale acuta etc, ma si rischia l’amputazione della gamba. In caso di infezione profonda estesa non si rischia l’amputazione parziale ma si rischia oltre che l’amputazione della gamba anche la vita. La figura 3 mostra un consenso informato per intervento di debridement di ascesso

Figura 3 consenso informato per intervento di debridement di ascesso

 

 

Una variabile da tenere in considerazione primaria è il rischio chirurgico-anestesiologico (8,9)

In soggetti con cardiopatia, ipertensione, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, ecc. si propenderà per evitare il più possibile un secondo intervento (10-13)

Esistono score di rischio come il REVISED LEE RISK o il PREVENT 3 CLI risk score che possono guidare in termini oggettivi alla quantificazione del rischio (14-16).

La possibilità di utilizzare anestesie loco-regionali minimizza il rischio anestesiologico e mantiene una analgesia molto prolungata: riteniamo che un centro per la cura del piede diabetico non possa non disporre di un servizio di anestesia non in grado di effettuare anestesie loco regionali (17-20).

E’ possibile vedere il filmato di un blocco sciatico-femorale nel filmato “biblock”

La disponibilità di anestesia loco-regionale non esime dall’essere comunque in grado di effettuare interventi protetti con anestesie di altro genere anche in pazienti ad alto rischio. La figura 4 mostra una anestesia in paziente ad alto rischio con pace-maker provvisorio di protezione

Figura 4 pace maker provvisorio di protezione in paziente ad alto rischio chirurgico

I farmaci anestetici possono influenzare la risposta allo stress chirurgico diminuendo la secrezione degli ormoni catabolici (oppioidi) o inibendo la secrezione insulinica residua (anestetici volatili). Non vi sono evidenze che anestesie loco-regionali esacerbino la neuropatia: tuttavia vi sono alcune segnalazioni di una possibile traumaticità dei nervi e di possibile tossicità da anestetico locale (21). Nella nostra esperienza nulla di tutto questo, perlomeno clinicamente.

Un problema dibattuto è quello della utilità/necessità di una profilassi tromboembolica nella chirurgia del piede. Una revisione degli interventi chirurgici podiatrici suggerisce che il rischio complessivo di tromboembolia è basso e che  in assenza di fattori di rischio particolari, i rischi comportati dalla profilassi della tromboembolia venosa superano i suoi benefici. Questa rimane invece raccomandata nei pazienti con un’anamnesi di tromboembolia o in pazienti a rischio intermedio o, a maggior ragione, alto in base alla stratificazione del rischio sopra riportata (22).

Poichè i diabetici sono pazienti per lo meno a rischio intermedio, di routine noi applichiamo un trattamento con eparina a basso peso molecolare sottocute che prolunghiamo fino alla dimissione del paziente. Per i pazienti già in terapia con anticoagulanti sospendiamo questi almeno 5 giorni prima dell’intervento e introduciamo sempre eparina a basso peso molecolare che successivamente embrichiamo con la terapia anticoagulante fino al raggiungimento di valori terapeutici di scoagulazione. Per pazienti in terapia con clopidogrel e aspirina manteniamo questa terapia durante tutto il ricovero per evitare il rischio da sospensione del clopidogrel: in pazienti con alto rischio trombo embolico aggiungiamo sempre l’eparina a basso peso molecolare, con attenzione a possibile sanguinamento. Nella nostra esperienza sia l’eparina a basso peso molecolare che la doppia terapia antiaggregante  non hanno mai comportato un sanguinamento operatorio o post operatorio preoccupante né dalla ferita chirurgica né per effetti di sanguinamento sistemico.

Si segnala l’incompatibilità di un trattamento antiaggregante in atto con anestesie spinali: in genere gli anestesisti richiedono la sospensione da almeno una settimana di questi farmaci prima di procedere a una anestesia spinale. Anche questo è un buon motivo per preferire i blocchi periferici, cui si può procedere senza tempi di latenza, con la sola eccezione di anticoagulanti in uso con tempo di protrombina effettivamente basso.

Per quanto riguarda la terapia diabetologia durante ricovero per piede diabetico non ci si soffermerà più che tanto essendo i diabetologi i destinatari di questo DVD.  Per quanto riguarda l’uso della metformina vi sono indicazioni alla sua sospensione in previsione di indagini con uso di mezzo di contrasto o in pazienti anziani o con insufficienza renale o cardiaca (23).  Queste raccomandazioni sono tuttavia oggetto di discussione (24-26). Nella nostra esperienza di migliaia di rivascolarizzazioni e migliaia di interventi chirurgici sul piede non abbiamo mai avuto nè fenomeni di acidosi lattica nè  fenomeni  avversi dall’uso di metformina: questo naturalmente  pur tenendo conto che antidiabetici orali di qualunque tipo vengono sospesi all’atto del ricovero. Tuttavia spesso questi pazienti sono sottoposti a intervento chirurgico dopo poche ore dall’ingresso e a PTA il giorno successivo all’ingresso, con tempi ben lontani dai fatidici due giorni di sospensione indicati per la metformina.

Per quanto riguarda i thiazolidinedioni si sottolinea la loro caratteristica  di dare edema al piede, evento ovviamente particolarmente confondente in presenza di ulcera. Sulla possibilità di slatentizzare una insufficienza cardiaca sembra ragionevole sospendere questo trattamento in pazienti con riduzione della frazione di eiezione. I GLP-1 agonisti hanno effetti gastrointestinali che possono essere confondenti con effetti collaterali anestesiologici o post chirurgici: questo ne preclude l’uso in pazienti sottoposti ad anestesia e chirurgia. I DPP-4 inibitori hanno effetti simili ma meno evidenti (27). Al momento pazienti in terapia con questi farmaci sono molto rari.

E’ nostra prassi sospendere la terapia orale qualunque essa sia e istituire una terapia insulinica sottocutanea con 3 analoghi ultrarapidi ai pasti e un analogo  long-acting come basal bolus. Questo schema è applicato anche a pazienti insulino-trattati con schemi diversi. Unica eccezione sono quei rari pazienti che hanno glicemie ottimali con la sola dieta. Per pazienti con grave iperglicemia istituiamo un algoritmo insulinico mutuato dal protocollo Yale (28-31). I parametri ottimali sono quelli previsti dalle lineeguida attuali: 140 mm/dl a digiuno, 180 mm/dl post-prandiali, che ben si addicono a una popolazione fragile come quella dei diabetici con ulcera del piede (32,33).

Ovviamente la base per evitare iperglicemie e ipoglicemie è la determinazione frequente della glicemia dal dito. La valutazione dell’emoglobina glicata può indicare la opportunità di un monitoraggio  più o meno intensivo (34).

Una variabile presente spesso nei pazienti con ulcera cronica soprattutto se infetta è l’ipoalbuminemia, già individuata come fattore associato all’amputazione dallo storico lavoro di Pecoraro (35).

Questa può non venire rivelata dalla determinazione delle proteine totali senza elettroforesi: l’incremento delle alfa-2 e della gamma provocato dall’infezione e dalla cronicità può mascherare l’ipoalbuminemia (36,37). La somministrazione di aminoacidi e albumina è spesso necessaria per la correzione dell’ipoproteinemia, fino a dover giungere alla nutrizione parenterale in alcuni casi. Ancora in molti pazienti è spesso presente una anemizzazione legata all’infezione cronica (38).  La utilità/necessità di trasfondere il paziente va valutata attentamente sia per non sovraccaricare il circolo in pazienti con concomitante cardiopatia sia per non sprecare una  risorsa preziosa come il sangue destinato a trasfusione. Non deve esimere dalla valutazione di carenze anche non legate alla infezione.

Il trattamento delle comorbidità è essenziale in pazienti in cui la presenza di svariate patologie è una costante e sono alla base delle complicazioni e anche della mortalità nei pazienti ricoverati per chirurgia (39,40). In particolare nei pazienti destinati alla chirurgia si ricorda l’opportunità suggerita da numerose linee-guida di trattare i pazienti non tanto e comunque non solo con approfondimenti diagnostici in funzione di rivascolarizzazioni miocardiche di utilità  controversa quanto con introduzione in terapia di beta-bloccante, statina e ace-inibitori (41-48).

Ovviamente quando non controindicati (49-54).

IL DEBRIDEMENT

Un primo momento curativo di un’ulcera che sta a cavallo tra la terapia medicativa e la terapia chirurgica è il debridement chirurgico.

Il debridement chirurgico Il debridement effettuato con strumenti appositi quali pinze, forbici, curettes, etc in grado di rimuovere parti di tessuto è comunemente definito come debridement chirurgico. La figura 5 mostra la  rimozione di fibrina adesa su ulcera calcaneare effettuata con forbice in ambulatorio

Figura 5  rimozione di fibrina adesa su ulcera calcaneare effettuata in ambulatorio con forbice

 

E’ una parte essenziale della cura di un’ulcera. Un quesito che si ripresenta regolarmente ogni qual volta arriva in ambulatorio un paziente con un’ulcera è cosa si può fare in ambulatorio e cosa si deve  fare in sala operatoria. Ovviamente per effettuare un debridement in ambulatorio è indispensabile che l’ambulatorio sia “dedicato” alla cura del piede diabetico con spazi, strumentazione e personale specifici. Naturalmente un debridement di vaste proporzioni necessario in un piede acuto va come detto nel capitolo sul piede infetto effettuato in sala operatoria. Anche in questi casi comunque manovre per valutazione della presenza e quantità di pus e (figura 6)  di sondaggio (figura 7) non solo possono ma devono essere effettuate alla prima visita in ambulatorio perchè rappresentano il primo passo per una diagnosi di gravità e la conseguente corretta terapia.

Figura 6 valutazione della presenza e della quantità di materiale purulento con  evacuazione  manuale

 

 

Figura 7 sondaggio di raccolta purulenta

La manovra più comunemente fatta in ambulatorio é la rimozione della callosità periulcerativa delle lesioni plantari e/o della fibrina sul fondo dell’ulcera (figura 9).

Figura 9 debridement di ipercheratosi dei margini e  del fondo di un’ulcera neuropatica  plantare

Queste manovre vengono effettuate di solito in ambulatorio con strumenti sterili usa e getta: nella figura 9  A un debridement del fondo con curetta monouso Stiffel e 9 B la rimozione di tessuto cheratosico con dermotomo.

Figura 9 debridement ambulatoriale con curetta monouso Stiffel (A) e rimozione di tessuto cheratosico con dermotomo (B).

 

Esistono strumenti più complessi e ingombranti in grado di effettuare un debridement fisico del fondo dell’ulcera. Il precursore è lo strumento mostrato nella figura 10

Figura 10 apparecchio per debridement con ultrasuoni

 

 

Gli ultrasuoni vengono applicati sul letto della ferita  con una sonda (figura 11).

Figura 11  sonda per applicazione degli ultrasuoni sulla ferita

 

Tale metodica oltre che per l’eliminazione di fibrina e detriti dal letto dell’ulcera è accreditata anche di efficacia antibatterica (figura 12)

Figura 12 rappresentazione grafica di riduzione della carica batterica dopo debridement con ultrasuoni

Esistono apparecchi più recenti che utilizzano questa stessa metodica (figura 13) applicabile al letto del malato (figura 14)

Figura 13 recente apparecchio per debridement con ultrasuoni e applicazione della sonda al letto del malato.

Figura 14 applicazione della sonda sul letto dell’ulcera

 

Il problema principale di questa tecnica è il dolore: in molti pazienti l’applicazione della sonda provoca un dolore tale da rendere non praticabile il debridement con ultrasuoni.

 

Chi fa il debridement ? In ambulatori dedicati alla cura del piede diabetico  spesso queste manovre vengono espletate da personale infermieristico con alta professionalità (figura 15)

Figura 15 debridement effettuato dalla nostra caposala dell’ambulatorio specializzata nella cura del piede diabetico.

I problemi principali per lo svolgimento in ambulatorio di queste manovre sono il dolore e l’emostasi.

Per il controllo del dolore non vi sono scorciatoie: se il paziente è sensibile e accusa dolore, la manovra va sospesa e si valuterà l’opportunità di effettuare la manovra in sala operatoria con adeguata analgesia. A volte abbiamo provato ad applicare pomate anestetiche sull’ulcera: procedura deludente nell’efficacia e confondente sul piano semeiologico. Si ricorda che il dolore associato allo stress da debridement sono un forte stimolo per problemi aritmici cardiaci  ma anche ischemici.

Per quanto riguarda l’emostasi in genere sanguinamenti cutanei ovviamente non cospicui  vengono controllati dalla compressione manuale prolungata. Esistono oggi cauteri a pila che sono di comodo utilizzo in ambulatorio anche se di applicazione dolorosa in pazienti sensibili (figura 16) .

Figura 16 cauterio a pile di uso ambulatoriale

La figura 17 mostra il doveroso debridement di un ematoma formatosi sotto una ipercheratosi che ha provocato un minimo sanguinamento.

Figura 17 debridement che ha provocato un minimo sanguinamento di un ematoma formatosi sotto una ipercheratosi

 

In questo caso l’uso di questo cauterio è eccezionalmente efficace.

La valutazione di quanto fattibile in ambulatorio dipende dalla professionalità di medici e infermieri, dalla disponibilità di adeguata strumentazione e di adeguati spazi e da una adeguata organizzazione di tutto questo. Importante avere anche spazio per poter osservare per un adeguato periodo di tempo il paziente quando si è fatto un debridement chirurgico (figura 18)

Figura 18 osservazione di paziente sottoposto a debridement chirurgico in ambulatorio

 

Nel nostro ambulatorio abbiamo anche fatto in passato trapianti di cute ingegnerizzata (figura 19)

Figura 19 applicazione di cute ingegnerizzata effettuato in relativa asepsi in ambulatorio

 

Abbiamo fatto anche altro, su cui però non è il caso di insistere. Attualmente molte manovre in tempi passati effettuate in ambulatorio vengono effettuate in sala operatoria in regime di maggior garanzia per l’operato e l’operatore.

Un intervento a ponte tra il debridement e l’amputazione è l’ulcerectomia, che è una procedura da effettuarsi categoricamente in sala operatoria perchè è un vero e proprio intervento  chirurgico.  Uno studio randomizzato di Piaggesi et al che ha avuto una notevole audience, ha dimostrato che l’ulcerectomia accorcia significativamente il tempo di guarigione. L’intervento è molto semplice e va eseguito in sala operatoria con tutte le garanzie del caso (figura 20) (55)

Figura 20 ulcerectomia di ulcera neuropatica plantare

 

Ulcerectomie possono essere fatte anche su ulcere multiple (figura 21)

Figura 21 ulcerectomie multiple

Ulcerectomie possono essere fatte  in ogni zona del piede e della gamba (figura 22)

Figura 22 ulcerectomia su ulcera della gamba

Anche se possibilità rara, può essere fatta anche sul calcagno (figura 23)

Figura 23 ulcerectomia del calcagno

Indubbiamente l’ulcerectomia è un intervento invitante: poco rischioso, rapido, efficace. Tuttavia il piede diabetico è una patologia infida e spesso ingannevole. Sono stati descritti casi di apparenti tipiche ulcere plantari  che si sono rivelate poi ulcere tumorali (56-58).

Recentemente abbiamo visto una paziente che era stata trattata per alcuni mesi per ulcera neuropatica plantare: era un sarcoma di Kaposi (59)

Figura 24 sarcoma di Kaposi trattato per mesi come ulcera neuropatica plantare (da referenza 59)

 

 

 

Il debridement in sala operatoria è essenziale anche per capire quale possa essere l’iter diagnostico e terapeutico successivo. La figura 25 mostra il caso di una fascite del dorso del piede in cui il debridement in sala operatoria ha permesso di valutare la vitalità dei tessuti residui e una amputazione successiva alla Chopart.

Figura 25 fascite del dorso del piede con debridement chirurgico esteso che ha consentito di appurare la vitalità dei tessuti profondi e la successiva amputazione alla Chopart

 

 

 

LE AMPUTAZIONI MINORI

Un’amputazione minore è l’amputazione di una parte del piede che consenta tuttavia un appoggio bipodalico. In parole povere è una amputazione che consente di andare in bagno di notte camminando sulle proprie gambe senza dover ricorrere a un ausilio (protesi, stampella, carrozzella) (60).

Il rifiuto all’amputazione minore è una causa di amputazione maggiore e ovviamente l’amputazione minore è un modo di impedire l’amputazione maggiore in presenza di gangrena (61).

Perché un’amputazione minore ?

• Perchè l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente (figura 26)

Figura 26 paziente con fascite necrotizzante ascessualizzata

• Perchè il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto (figura 27)

Figura 27  gangrena dell’avampiede trattata con amputazione transmetatarsale

 

• Perchè l’infezione non è eradicabile “conservativamente” (solo antibiotici) (figura 28)

Figura 28  osteomielite  della falage basale e della testa del 5° raggio

• Perchè esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera (figura 29)

Figura 29 esiti in deformazione di interventi chirurgici pregressi comportanti  reulcerazioni continue

Tutte queste sono situazioni che, se curate senza chirurgia, possono condurre all’amputazione maggiore quando la patologia progredisce o subentra una complicazione.

Considerato la conservazione dell’appoggio bipodalico con amputazioni minori il salvataggio d’arto, va però valutato il come e il quando.

Obiettivo: la leva lunga Non vi sono dubbi che la prevenzione dell’ amputazione maggiore è l’obiettivo principale della cura di una lesione del piede diabetico. Tuttavia anche la conservazione di una leva la più lunga possibile è un obiettivo importante quando si eseguono amputazioni di una parte del piede: è intuitivo come la protesizzazione sia tanto più efficace quanto più si disponga di una leva residua lunga (62,63).

L’obiettivo di conservare  la parte più ampia possibile del piede spinge a effettuare amputazioni molto vicine al limite della zona infetta/gangrenosa su tessuti che sono comunque sofferenti. Il rischio in questo caso è di dover effettuare un secondo intervento chirurgico più arretrato per fallimento del primo (figura 30) o di prolungare il tempo di guarigione.

Figura 30 intervento di amputazione al corpo della falange basale del 1° dito. A distanza di 12 giorni dall’intervento riscontro di  necrosi superficiale limitata alla parte mediale della ferita. A distanza di pochi giorni infezione polimicrobica della colonna mediale dell’avampiede che ha richiesto una amputazione trans metatarsale urgente prolungata fino alla base del 1° metatarsale.

Tutto questo va valutato col paziente tenendo conto indubbiamente delle condizioni generali del paziente. Un secondo fattore anche se meno importante rispetto al rischio chirurgico dovrà essere la valutazione di interventi che garantiscono una lunga leva residua pagando un prezzo in termini o di lunghezza del tempo di guarigione o di molteplici interventi.

Innanzitutto l’obiettivo di una leva lunga dipenderà dal livello di amputazione necessario: la gangrena di una falange porrà certamente meno scrupoli per un eventuale arretramento rispetto a una Lisfranc. La figura 31 mostra una amputazione alla Lisfranc con sutura al limite di tessuti sofferenti rispetto a una amputazione alla Chopart che avrebbe dato maggior garanzia di guarigione per prima intenzione ma problemi molto più seri per la protesizzazione. Il prezzo pagato è stato una  diastasi della ferita che è tuttavia guarita brillantemente per seconda intenzione dopo però 6 mesi di cure medicative

Figura 31 amputazione alla Lisfranc con sutura in prossimità della lesione gangrenosa: minime diastasi della ferita e guarigione perfetta  dopo 6 mesi di cure medicative

La decisione di ottenere la guarigione per seconda intenzione paga un prezzo molto alto in termini di tempi di guarigione molto lunghi e soprattutto in termini di rischio di sovra infezione. Se il paziente è compliante, non vi sono fattori negativi come una arteriopatia corretta ma con valori ossimetrici relativamente bassi, vi è il consenso del paziente su questo tipo di approccio, il vantaggio è una leva molto lunga rispetto a una chiusura chirurgica immediata. La figura 32 mostra una scelta di questo tipo in un paziente  ottimamente rivascolarizzato e molto compliante e soprattutto con un ottimo lembo plantare che poteva brillantemente sopportare il carico garantendo a guarigione della ferita dorsale una ottima protesizzazione.  Un intervento di guarigione per prima intenzione avrebbe richiesto di rivoltare il lembo plantare per garantire la copertura dell’ulcera dorsale richiedendo un livello di amputazione probabilmente alla Lisfranc.

Figura 32 amputazione minore limitata alle parti gangrenose a tutto spessore con escarectomia delle parti con necrosi superficiale. Obiettivo: guarigione per seconda intenzione con mantenimento di leva lunga

Accanto ai requisiti sopra indicati vi dovrà essere prioritariamente un basso rischio anestesiologico. La  figura 33 mostra invece una scelta di guarigione per prima intenzione con una leva molto corta in un paziente con un alto rischio chirurgico.

Figura 33 amputazione alla Chopart con ribaltamento dorsale del lembo plantare in paziente ad alto rischio chirurgico

Oggigiorno in ambedue questi casi (certamente nel primo, molto probabilmente anche nel secondo, concordati i rischi col paziente) avremmo optato per un intervento di rimozione dei tessuti non vitali e apposizione di sostituto dermico artificiale.

Le figura 34,35 e 36 mostrano un caso analogo di una paziente con distruzione tissutale dorsale dell’avampiede per infezione anaerobica maleodorante  con crepitio alla digipressione in corrispondenza del 4°-5° raggio e flittene dorsale sul compartimento centrale ma con ottimo lembo plantare. Dopo trasfusione di 3 sacche di GRC per riscontro di grave anemizzazione (Hb = 6.9 gr) a distanza di circa 18 ore la paziente veniva portata in sala operatoria dove all’incisione veniva evidenziata dorsalmente alla gangrena una vasta raccolta ascessuale che richiedeva l’amputazione immediata delle dita e una vasta perdita di derma dorsale fino al mesopiede centrale. A seguire l’intervento chirurgico è stata applicata VAC terapia che ha migliorato ulteriormente il letto dermico dorsale. In data 3 aprile è stato effettuato intervento definitivo di amputazione transmetatarsale distale e copertura con sostituto dermico artificiale (INTEGRA^©). E’ stato anche effettuato allungamento percutaneo del tendine d’Achille per equinismo accentuato con ottimo risultato sull’angolo di estensione dorsale

Figura 34 gangrena gassosa con ascesso della metatarso-falangea  e del lembo dorsale dell’avampiede. Rimozione dei tessuti infetti e salvataggio di tessuto integro dorsale e  del lembo plantare

 

Figura 35  Preparazione chirurgica del letto, copertura con sostituto dermico.

 

Figura 36 doccia gessata rimovibile per mantenimento del corretto angolo tibio-tarsico dopo allungamento Achilleo e guarigione della paziente dopo trapianto dermo-epidermico.

 

L’uso di   sostituti dermali  ha consentito in questi ultimi anni di affrontare anche cospicue perdite di sostanza con una restitutio ad integrum in alcuni casi eccezionale (64). Nelle figure 37 e 38  alcuni esempi tratti dalla referenza 64

Figura 37   infezione del meso-avampiede dorsale trattata con amputazione trans metatarsale e successivo innesto di sostituto dermale e poi dermo-epidermico (da referenza 64)

Figura 38 infezione del mesopiede trattata con debridement chirurgico successivo innesto di sostituto dermale e poi dermo-epidermico (da referenza 64)

 

La chirurgia demolitiva Quando la prevenzione non è sufficiente a impedire che si instauri una lesione e la cura della lesione iniziale non è sufficiente a condurla a guarigione, si rende necessario un intervento chirurgico per risolvere il problema.
Come detto la chirurgia demolitiva ha lo scopo di eliminare parti del piede che sono malate e non vitali (figura 39).

Figura 39 Gangrena a tutto spessore dell’avampiede, ascesso diffuso fino al retropiede

Per condividere il significato di terapia demolitiva conservativa è indispensabile intendersi su che cosa è il “salvataggio d’arto”

Nella sezione “End Points/Outcome Reporting”, la TASC 2000 definiva come amputazione maggiore una  “above the mid-forefoot amputation”.  Nella TASC 2007 nel paragrafo  D7.4 (Management of ulcers) solo una “above-the-ankle amputation” è da considerare una amputazione maggiore (65)

Un paziente che subisce una amputazione anche fino alla Chopart  ed è in grado di andare in bagno senza bisogno di indossare una protesi o usare stampelle o carrozzina, può essere considerato un soggetto che ha  conservato  un appoggio bipodalico: la conservazione dell’appoggio bipodalico ottenuta anche con una amputazione di una parte del piede è considerata salvataggio d’arto.

 

I LIVELLI DI AMPUTAZIONE MINORE

La chirurgia demolitiva nella maggior parte dei casi produce un’amputazione di una parte del piede. Il livello di amputazione coincide con la parte da eliminare (Tabella 2)

Tabella 2 livelli di amputazione

 

 

Gli obiettivi che si devono raggiungere quando si effettua una amputazione minore sono (66):

• Creazione di una leva distale che possa essere inserita facilmente nelle ortesi
• Creazione di una leva distale che sia durevole e resistente alla pressione senza ulcerarsi
• Creazione di una leva distale che non provochi squilibrio dinamico
• Guarigione per prima intenzione se possibile

Si parla di amputazioni minori perché questo tipo di amputazione permette comunque di mantenere la stazione eretta e di camminare per mezzo di una parte più o meno grande del piede senza bisogno di ausili. Questo fatto assume una grande importanza ed è ben enfatizzata in questa citazione presa da un testo di chirurgia del piede “I chirurghi spesso aborriscono le amputazioni perché ritenute un fallimento, una sorta di sconfitta. Tuttavia in un paziente in cui il piede o una sua parte non è più vitale e funzionale l’amputazione costituisce il primo passo verso il recupero e il rinnovo della sua funzione” (67).

Questo dovrebbe essere l’obiettivo principale di chi cura il piede diabetico ulcerato: restituire al paziente una qualità della vita del tutto simile o il più vicino possibile a quella pre -malattia (figura 40).

Figura 40 obiettivo della cura nel piede diabetico ulcerato. Eliminazione della lesione con intervento alla  Lisfranc in paziente con gangrena umida già rivascolarizzato in altra struttura ma con lesione curata con garza grassa. Restituzione a una buona qualità della vita e possibile miglioramento della aspettativa di vita in seguito alle indagini e terapie cardiovascolari intraprese durante la cura dell’ulcera del piede

 

AMPUTAZIONI D’AVAMPIEDE

 

Amputazione di falangi l’amputazione di falange è un intervento chirurgico semplicissimo. Tuttavia la falangectomia è gravata da un certo numero di diastasi con necrosi distale (figura 41). Questo perlomeno nella nostra casistica.

Figura 41 falangectomia con successiva sofferenza dei margini di sutura e successiva amputazione del dito alla radice

Questo avviene soprattutto in pazienti arteriopatici nei quali una rivascolarizzazione è avvenuta ed è anche stata giudicata efficace per quanto riguarda l’ossimetria post PTA al dorso del piede ma il flusso a livello delle interdigitali è rimasto scarso  magari anche solo in quel dito: è quindi sempre ma soprattutto quando si deve decidere l’amputazione di una falange o di un dito, guardare le immagini arteriografiche del piede (figura 42).

Figura 42 rivascolarizzazione ottenuta lungo l’asse femoro-popliteo con pedidia esile  che lascia non irrorate le dita (A). Pedidia  ben irrorata con microcircolo discreto esteso alla metatarso falangea (B)

 

 

Un buon risultato chirurgico è garantito dalla rivascolarizzazione sia della pedidia che della plantare: la valutazione del circolo al  piede  è essenziale sempre quando si programma un intervento chirurgico, lo è particolarmente quando si decide una falangectomia (figura 43).

Figura 43 falangectomia del 1° e 2° dito in paziente che ha ottenuto la rivascolarizzazione della pedidia e della plantare con ottima irrorazione delle interdigitali.

 

Certamente in pazienti neuropatici il rischio di deiscenza è minore (figura 26).

Figura 44 esempi di falangectomia con buon esito in pazienti neuropatici

 

 

L’amputazione della falange del 1° dito è verosimilmente l’intervento più semplice, a prognosi migliore e senza ripercussioni sulle dita viciniori (68)

Quando si decide per l’amputazione di una falange intermedia  bisogna assicurarsi della integrità della facce confinanti delle dita laterali (figura 45 )

Figura 45 amputazione della 2°e 3° falage del 2° dito: esplorazione della integrità delle facce confinanti  falange

 

Alcune precauzioni possono essere adottate. Evitare se possibile l’anestesia tronculare: l’edema conseguente può falsare l’allineamento dei lembi di sutura. Utilizzare fili molto molto fini, non inferiore a 3/0 e utilizzare fili riassorbibili: si eviterà almeno il trauma  della rimozione.

Una possibilità chirurgica di cui parleremo più avanti è la sottrazione di falange mantenendo l’integrità dei tessuti molli.

Amputazione di dita  quanto detto per la falangectomia vale anche per l’amputazione del dito (69).

Nella figura 46 un esempio di amputazione del 1° dito alla radice. Si noti come la griffe delle dita abbia già provocato una lesione sia pur minima del 2° dito, testimonianza di una non perfetta protesizzazione.

Figura 46 amputazione del 1° dito alla metatarso-falangea

 

 

 

 

 

In figura  47 un intervento di amputazione  del 2° dito alla base  e toeletta della faccia confinante del 3° e 5°  dito

Figura 47 intervento di resezione del 2° dito e toeletta della faccia confinante del 3° e 5°  dito

In figura 48 il referto operatorio

Figura 48 referto operatorio dell’intervento riportato in figura 47

 

Una querelle mai spenta è se sia corretta l’amputazione del dito alla radice o se invece non si debba amputare anche la corrispondente testa metatarsale (70). Questo perché l’amputazione del dito alla radice provoca uno spazio aperto che le dita viciniori tendono a colmare incurvandosi (figura 49)

Figura 49 schema di deformità delle dita viciniori in amputazione del dito alla radice (da referenza 70).

 

La figura 50 mostra nella realtà  gravi deformazioni delle dita in seguito ad amputazioni di dita.

Figura 50  gravi deformazioni delle dita in seguito ad amputazioni di dita.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La tecnica consigliata prevede una incisione a racchetta  con escissione della corrispondente testa metatarsale (figura 51)

Figura 51 schema di  amputazione di dito estesa alla corrispondente testa metatarsale (da referenza 68).

 

 

 

In figura  52 un intervento di resezione del 4° dito con estensione alla corrispondente testa metatarsale

Figura 52  intervento di resezione del 4° dito con estensione alla corrispondente testa metatarsale

 

L’inserto “amputazione di 4° raggio” mostra un intervento a questo livello

Il problema tuttavia può essere ovviato anche dalla preparazione di appositi inserti in silicone che occupano lo spazio vuoto e distanziano le dita. Nella figura 53 il caso di una paziente accanitamente attaccata a ogni parte del suo piede. Aveva puntigliosamente combattuto per  l’amputazione di due dita (peraltro con ottima guarigione) invece della transmetatarsale proposta (A), con rilevante varo-valgismo delle dita viciniori superstiti, comportanti un grave valgismo dell’alluce, ulcera e osteomielite (B).

Figura 53 A B amputazione di due dita invece della transmetatarsale proposta (A), con rilevante varo-valgismo delle dita viciniori superstiti, comportanti un grave valgismo dell’alluce, ulcera e osteomielite (B).

 

Sempre grazie all’accanimento conservativo della paziente è stato effettuato un intervento di sottrazione della testa metatarsale (C) con concomitante correzione del valgismo dell’alluce (D)

Figura 53 C D sottrazione della testa metatarsale (C) con concomitante correzione del valgismo dell’alluce (D).

 

 

 

La confezione di una protesi in silicone per la separazione delle dita viciniori ha risolto brillantemente il problema della potenziale  ulteriore deformità in varo-valgismo (figura 53 E)

Figura 53 E protesi in silicone per la separazione delle dita viciniori

Amputazione di raggio la presenza di ulcerazioni di uno o più raggi è la lesione più frequente nel piede diabetico (71-73).

Vi è una differenza prognostica rilevante tra l’amputazione del 1° raggio, l’amputazione di raggi centrali e l’amputazione del 5° raggio.

L’amputazione di 1° raggio è certamente un intervento chirurgico semplice perchè ha un’ottima via di accesso, dorsale o laterale. La figura 54  mostra lo schema di amputazione del 1° dito con risparmio del corpo della falange basale.

Figura 54 schema di amputazione del 1° raggio al corpo con accesso dorsale e amputazione a becco di flauto

L’amputazione di 1° raggio  è stata storicamente gravata da un altissima percentuale di deiscenze con necessità di arretramento del livello di amputazione: il lavoro di Murdoch et al aveva riportato una percentuale di reulcerazione e reamputazione del 60% entro un anno (74)

Altri lavori avevano enfatizzato la deformità conseguente a questo intervento (75,76)

In effetti l’amputazione del 1° raggio comporta un rischio deformativo causa di re ulcerazione. Tuttavia qualsiasi intervento chirurgico amputativo sul piede provoca nei diabetici delle deformità:  contrattura del 2° dito (hammertoe), aumento della pressione plantare sulla testa del 2° metatarso con elevato rischio di ulcera da trasferimento con possibile frattura dello stesso. Questo rischio ulcerativo sull’amputazione del  primo raggio non ci sembrava rappresentare un rischio differente rispetto a una qualsiasi amputazione minore come un’amputazione del 2° dito o a una Chopart. Una carenza che avevamo notato in questi lavori era la mancanza di adeguata protesizzazione in questi pazienti che dopo l’intervento riprendevano a usare le loro vecchie scarpe. Una casistica  di interventi effettuata in due centri dedicati alla cura del piede diabetico hanno dato risultati invece molto confortanti: la percentuale di reulcerazione e reamputazione era molto minore rispetto ai dati riportati in letteratura. Abbiamo attribuito questo risultato  alla cura che abbiamo avuto nel protesizzare questi pazienti, non diversa però dalla cura che abbiamo per ogni paziente e ogni intervento amputativo minore (77) (figura 55).

Figura 55 scarpa di prevenzione secondaria e plantare su calco per paziente con amputazione di 1° raggio (da referenza 77)

 

Nel capitolo sulla prevenzione parleremo specificamente della protesizzazione.

Nell’intervento di amputazione del raggio come in tutti gli interventi sui raggi l’incisione viene fatta a racchetta  cercando di programmare il lembo di sutura dorsale o laterale e la resezione dell’osso va fatta a becco di flauto laterale  (figura 56) per l’amputazione di 1° e 5° raggio, dorsale per l’amputazione di raggi intermedi. I margini acuti vanno arrotondati con Luer e raspa.

Figura 56  amputazione di 1° raggio alla base a becco di flauto laterale.

 

 

La figura 57 mostra una resezione di 1° raggio alla metà del corpo in un piede normoformato

Figura 57 amputazione di 1° raggio alla metà del corpo

 

Nonostante la sicurezza chirurgica di una amputazione del primo raggio non diversa da quella di qualsiasi altro intervento amputativo sul piede, la conservazione della testa del 1° raggio ha una cospicua rilevanza dal punto di vista biomeccanico. Senza entrare nel merito di questa materia,  al primo raggio è affidata la 4° fase del passo: nelle figura   58

viene descritta la successione delle fasi del passo con le zone del piede interessate (78).

Figura 58  successione delle fasi del passo con le zone del piede interessate (da referenza 78)

La  propulsione comincia con il sollevamento del tallone e finisce con il distacco

del piede dal suolo. Il carico si distribuisce progressivamente sul III e II metatarso e sul I

raggio. E’ evidente che più corto sarà il 1° raggio più compromessa  sarà la 4° fase.

Per un approfondimento delle nozioni sulla biomeccanica del passo si consiglia di consultare  Il capitolo sotto indicato (78)

E’ opportuno quindi di fronte a lesioni del 1° raggio pensare a tutte le opportunità per salvare l’intero metatarso. La figura 59 mostra un intervento effettuato per una ulcera del 1° dito e delle faccia laterale del 1° metatarso: il dito è stato sacrificato ma si è utilizzata la cute residua per coprire l’ulcera metatarsale salvando la testa.

Figura 59 lesione del 1° dito e ulcera sulla faccia laterale del 1° metatarso: amputazione del 1° dito, utilizzo del derma intatto del 1° dito per coprire l’ulcera metatarsale.

La figura 60 riporta un caso di amputazione del 1° raggio con innesto dermo-epidermico per sostituire la cute mancante.

Figura 60  amputazione del 1° raggio con innesto dermo-epidermico per sostituire la cute mancante.

 

 

Le amputazioni dei raggi intermedi non differiscono dal punto di vista chirurgico da una amputazione di dito estesa alla corrispondente testa metatarsale.

La chirurgia di raggi intermedi provoca anch’essa un rischio di deformità sia per quanto riguarda lo spazio interdigitale che per quanto riguarda il trasferimento di carico sulle teste metatarsali contigue (79) (figura 61).

Figura 61 amputazione di 2° raggio con approccio dorsale (A) e di 3° raggio con approccio plantare

 

Nella figura 62  un caso di infezione profonda del 3° dito con eritema flogistico esteso a tutto l’avampiede (A). E’ stata effettuata l’amputazione del dito e della testa metatarsale corrispondente ma l’eradicazione dell’infezione cutanea ha richiesto una notevole  perdita di sostanza (B). E’ stata effettuato un trapianto dermo-epidermico che ha consentito la guarigione con il minimo di amputazione  (C)

Figura 62 infezione profonda del 3° dito con eritema flogistico esteso a tutto l’avampiede (A).  amputazione del dito e della testa metatarsale corrispondente con cospicua   perdita di sostanza dermica per infezione dei tessuti molli (B). E’ stato effettuato un trapianto dermo-epidermico che ha consentito la guarigione con il minimo di amputazione  (C)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

In realtà molto dipende dalle deformità di partenza del paziente, sia che si debba affrontare una amputazione di primo o di altri raggi. Nella figura 63 una grave deformità del piede ha spinto a eseguire una amputazione transmetatasrsale con ottimo risultato finale

Figura 63 paziente con osteomielite del 1° raggio e cospicua deformità del piede. E’ stata fatta la scelta di amputazione trans metatarsale con ottimo risultato per il follow-up

 

La figura 64 mostra invece il caso di un paziente con un piede privo di deformità: si noti la totale mancanza di ipercheratosi plantare, il pannicolo adiposo ben rappresentato, l’allineamento dei raggi. In questo paziente si è effettuata una amputazione di 1° raggio con un ottimo risultato per il follow-up.

Figura 64 amputazione di 1° raggio in paziente senza deformità del piede

 

Il 5° raggio è spesso sede come!° raggio di flogosi e successiva lesione sulla testa per deformità della metatarso-falangea esposta al rischio di frizione (figura 65)

Figura 65 borsite a livello della articolazione metatarso-falangea del 5° raggio, prodromica all’ulcerazione

 

 

L’amputazione del 5° raggio gode anch’essa di un ottimo accesso chirurgico ma richiede una attenzione doverosa a risparmiare la base dove si inserisce il peroneo breve (figura 66 e 67)

Figura 66  inserzione del peroneo breve sulla base del 5° metatarso

 

La sezione di questo tendine provoca inevitabilmente la rotazione dell’asse del piede con conseguente iperpressione sul mesopiede laterale  (figura 67)

Figura 67 ulcerazione plantare dopo amputazione di 4° e e5° raggio comprensiva della base del 5° raggio

 

Anche in questo tipo di amputazione è possibile sottrarre la parte di metatarso patologica lasciando inalterata l’estetica. La figura 68 mostra uno schema di sottrazione della testa del 5° metatarso

Figura 68 schema di  amputazione del 5° raggio con preservata la base

La figura 69 mostra una resezione di 5° raggio con preservazione dell’integrità estetica.

Figura 69  resezione di 5° raggio al colletto con sottrazione della testa

 

 

Va comunque ricordato che ogni sutura plantare va scaricata con apparecchio gessato esattamente come fosse un’ulcera che deve guarire (figura 70).

Figura 70 ulcerectomia plantare e applicazione di apparecchio gessato

 

Lesioni dell’avampiede: è sempre necessario amputare ? Abbiamo detto che l’amputazione di una parte del piede che è gangrenosa o gravemente infetta è il primo atto della guarigione di una ulcera del piede. Questo è vero ma è anche vero che il paziente pur accettando l’ineluttabilità dell’amputazione minore per salvare il piede guarda a questa amputazione  come una menomazione in ogni caso. Considerando che il diabete è di per sé causa di depressione è comprensibile che una amputazione anche di una piccola parte del piede come un dito possa essere un evento traumatico e causare o  peggiorare   uno stato depressivo (80-82).

La possibilità di risolvere una lesione del piede in tempi rapidi ma anche mantenendo una integrità estetica del piede è accettata con entusiasmo.  In questi ultimi anni abbiamo cercato sia con l’utilizzo di sostituti dermali che con interventi di sottrazione delle sole  parti ossee infette di ottenere una apparente integrità del piede.

Sostituti dermali e innesti dermo-epidermici sono stati utilizzati per accelerare  la guarigione di ulcere che avevano richiesto un debridement profondo come in figura 71 e 72

Figura 71  applicazione di sostituto dermico (INTEGRA^®) dopo debridement profondo in sede della 1° metatarso-falangea.

Figura 72 debridement del mesopiede per infezione polimicrobica con massiccia perdita di sostanza. Preparazione del letto dell’ulcera con applicazione di VAC e guarigione con innesto dermo-epidermico

 

Una possibilità di preservare l’integrità estetica del piede è data da quella che viene definita dagli anglosassoni “internal pedal amputation” e cioè dalla sottrazione di tessuto osseo infetto mantenendo l’intefgrità dei tessuti molli. Una amputazione di falange con questa modalità è schematizzata nella figura 73

Figura 73 schema di sottrazione ossea senza amputazione di tessuti molli

 

 

Questo in effetti è possibile. In letteratura vi è molto poco in merito. Una bella review  è stata scritta da Koller (83), ma dei pochi studi esistenti due sono datati e non hanno controlli (84,85) e studi più recenti hanno casistiche molto poco numerose (86,87).

L’unico studio che ha valutato l’efficacia di un intervento di sottrazione di un osso rispetto a una terapia standard è stato pubblicato nel 2005 da Armstrong et al ma in pazienti neuropatici non infetti (88).

In un nostro recente lavoro in via di pubblicazione abbiamo applicato su larga scala la sottrazione di falangi o teste metatarsali in 110  pazienti con osteomielite  mentre in 97 abbiamo amputato l’intera falange o testa metatarsale (figura 74 e 75) (89)

Figura 74 sottrazione di falange osteomielitica (da referenza 89)

Figura 75 sottrazione di testa metatarsale per via plantare (da referenza 89)

 

Non vi sono state differenze nell’outcome post chirurgico tra i due gruppi nè come deiscenza nè come reulcerazione. Questi risultati confortano la possibilità di sottrazione solo dell’osso quando la cute è sufficiente alla sutura o è possibile usare sostituti dermali o trapianti autologhi  per la copertura cutanea. E’ evidente quanto da un punto di vista psicologico la possibilità di conservare un piede esteticamente  integro sia importante in pazienti già con buoni motivi di depressione (90,91).

 

Amputazione di mesopiede Sono amputazioni ampiamente demolitive che tuttavia consentono un appoggio bi podalico (92)

La  figura 76 mostra uno schema che evidenzia i vari livelli d’amputazione di mesopiede.

Figura 76 livelli di amputazione di mesopiede (da referenza 6)

In tutte queste amputazioni è necessario utilizzare un drenaggio in aspirazione se non si ritiene necessario effettuare lavaggi attraverso questo nel qual caso si utilizzerà un drenaggio forato (figura 77)

Figura 77 drenaggio in aspirazione (A), drenaggio forato passante per lavaggi (B)

Una questione che trova opinioni diverse tra colleghi che si occupano di chirurgia del piede diabetico è la sutura. Il primo punto è se punti riassorbili interni  debba o meno  essere dati. Alcuni non danno mai punti interni perché ritengono che siano ischemizzanti e possano peggiorare  il processo di guarigione. Noi riteniamo che questo può valere in pazienti ischemici con rivascolarizzazione non brillantissima. Riteniamo che  non valga in pazienti neuropatici nei quali anzi i punti interni garantiscono un valido aiuto all’emostasi. È in ogni caso il tavolo operatorio che deve far propendere per una scelta o per l’altra (93-95).

Un’altra questione è se si debba sempre usare filo o graffe. Le graffe sono certamente di rapidissima applicazione e quindi abbreviano di qualche minuto il tempo operatorio. D’altro canto sono più traumatiche rispetto a fili molto sottili e sono più dolorose alla rimozione. Anche qui conta la valutazione della sottigliezza della cute, della presenza di secrezioni che suggeriscono comunque punti distanziati, la necessità di usare punti secondo Donati o solo sui lembi. Il giudizio sulla scelta tecnica migliore va affidata alla professionalità dell’operatore (96,97).

Esiste una possibilità di scelta  anche sul tipo di bisturi: accanto ai tradizionali, a lama o elettrici, vi sono oggi devices a idrogetto (Versajet) o a risonanza magnetica (Vesalius) che garantirebbero un minore traumatismo sui lembi. Riteniamo che  quel che conta davvero è come, quando e su chi usare il bisturi, qual che sia il tipo (figura 78).

Figura 78 Versajet

 

 

Amputazione transmetatarsale è l’intervento più diffuso per la patologia dell’avampiede quando la lesione è estesa al mesopiede o è in piede gravemente malformato (98,99).

Nonostante sia ampiamente demolitiva e per questo spesso invisa ai pazienti, è una amputazione facilmente protesizzabile, molto più di amputazioni parziali d’avampiede. Infatti come si vede nello schema riportato in figura 79 la rima di amputazione è simmetrica e permette la distribuzione dei carichi sui 5 monconi dei metatarsi che sono allineati: si potrebbe dire che conserva un appoggio “fisiologico” anche se arretrato  soprattutto quando la trasmetatarsale è distale (100,101).

Figura 79 tecnica di amputazione transmetatarsale (da referenza 6)

Dal punto di vista tecnico  è essenziale risparmiare il più possibile il lembo plantare per  consentire l’appoggio su tessuto robusto più adatto a sopportare il carico (figura 79 A-D). I monconi ossei devono essere privati di ogni angolo acuto e la rima di taglio dovrebbe essere lievemente arrotondata (figura 79 E-F) ad evitare che spigoli ossei  taglienti possano traumatizzare i lembi della ferita chirurgica. La figura 80 mostra uno schema di transmetatarsale con livello di incisione al colletto e utilizzo del lembo plantare per la sutura.

Figura 80 livello di amputazione transmetatarsale e utilizzo del lembo plantare per la sutura (da referenza 68)

 

La figura mostra anche l’uso della pinza ossivora (Luer) per smussare i bordi del monconi ossei.

La figura 81 mostra un intervento di amputazione transmeatatarsale che ha ottenuto una rima simmetrica con un ottima preservazione del lembo plantare.

Figura 81 amputazione transmetatarsale: l’infezione localizzata alla metatarso-falagea ha consentito una rima di amputazione simmetrica

 

Il filmato amputazione trans metatarsale mostra un intervento a questo livello.

Non sempre i pazienti si presentano con una lesione che rispetta perfettamente i comparti del piede che ci consente di effettuare un intervento con rima simmetrica perfetta. Le lesioni sono molto spesso asimmetriche ed è necessario eseguire interventi cercando di mantenere la leva più lunga possibile inventandosi le soluzioni più disparate. Un quadro che è abbastanza frequente tanto da meritare una rappresentazione schematica  nel testo di Sanders (6) (figura 82) è una lesione che si approfonda in un settore del piede. Come descritto da Sanders è necessario effettuare asportazione una lingula di tessuto a V  che consente di mantenere la leva la più lunga possibile

Figura 82 schema di amputazione transmetatarsale con incisione a V per escissione di lingula di tessuto non vitale (da referenza 6).

Zone di tessuto non vitale che si approfondano oltre una  rima idealmente simmetrica di amputazione possono essere sia plantari (figura 83 A) che dorsali (figura 83 B)

Figura 83 A amputazione transmetatarsale con incisione a V per escissione di lingula plantare di tessuto non vitale. Da notare come il paziente sia stato inizialmente sottoposto a rimozione dei tessuti non vitali e lasciato con ferita aperta e successivamente sottoposto a BPG femoro-tibiale anteriore e contemporaneamente a definitivo intervento sul piede

 

Figura 83 B  amputazione transmetatarsale con incisione a V per escissione di lingula di tessuto non vitale dorsale.

 

Molto spesso la rima di amputazione diventa una invenzione (figura 84).

Figura 84 amputazione transmetatarsale con rotazione del lembo mediale per copertura della lesione laterale

Alcuni casi richiedono una vera e propria capacità di ricamo per ottenere una leva lunga con tessuti vitali a disposizione frammentati in varie sedi del piede (figura 85)

Figura 86  rapporto operatorio del paziente della figura 85

 

Quando non si ha né lembo plantare né lembo dorsale asimmetrici  utili a una sutura è possibile effettuare un intervento “a ghigliottina” che consente una leva lunga ma richiede un intervento successivo di chiusura con sostituti dermali o trapianti dermo epidermici. La figura 87 mostra un paziente in cui è stata effettuata una ghigliottina trans metatarsale per gangrena infetta dell’avampiede. Era tuttavia rimasta una lingula di infezione lungo la colonna plantare che ha necessitato di successivo debridement  chirurgico.

Figura 87 ghigliottina trans metatarsale per gangrena infetta dell’avampiede

 

A infezione completamente risolta  è stato possibile effettuare un trapianto dermo-epidermico (figura 88) che ha consentito una perfetta guarigione (Figura 89)

Figura 88 Tx dermo epidermico

Figura 89 guarigione

Il filmato “amputazione a ghigliottina” mostra una amputazione trans metatarsale eseguita con questa tecnica.

L’amputazione transmetatarsale è un intervento che garantisce una ottima probabilità di guarigione e una ottima capacità di protesizzazione.

Spesso sarebbe meglio effettuare una amputazione trans metatarsale piuttosto che interventi arzigogolati di amputazione di raggi la cui probabilità di guarigione per prima intenzione e di assenza di recidive è certamente peggiore. Anche amputazioni trans metatarsali bilaterali hanno una grande probabilità di guarigione e di protesizzazione ottimali (102)

La figura 90 e 91 mostrano un paziente In cui si è resa necessaria una amputazione transmetatarsale bilaterale eseguita con successo e protesizzata con eguale successo.

Figura 90 lesioni gangrenose bilaterali guarite con amputazione transmetarsale bilaterale

Figura 91 esito della amputazione trans metatarsale e protesizzazione bilaterale

 

Amputazione alla Lisfranc le amputazioni alla Lisfranc e alla Chopart sono state utilizzate e descritte per lesioni belliche da chirurghi al seguito dell’esercito di Napoleone (103,104). Esiste ancor oggi ma è in predicato di demolizione la tomba di Lisfranc al cimitero Montparnasse a Parigi (figura 92)

Figura 92  tomba di Lisfranc al cimitero Montparnasse a Parigi

 

 

L’amputazione alla Lisfranc è una amputazione molto demolitiva e non facile da un punto di vista chirurgico dovendosi reperire le articolazioni  e disarticolare la basi dei metatarsi dai tre cuneiformi e dal cuboide (figura 93)

Figura 93 linea di amputazione di Lisfranc

 

 

Regolarizzare poi i margini soprattutto dei cuneiformi non è agevolissimo.  Tuttavia consente ancora un buon appoggio (figura 94)   sicuramente di più facile protesizzazione rispetto alla Chopart.

Figura 94 amputazione alla Lisfranc per osteomielite dei raggi centrali e grave deformità del 1° raggio

Molto spesso questo livello di amputazione è imposto da fallimenti di pregressi interventi chirurgici (figura 95) o da situazioni di gangrena o ascesso ai limiti di una scelta di amputazione sopra la caviglia.

Figura 95 arretramento  alla Lisfranc di amputazione del 1° raggio fallita per  recidiva di ischemia critica dopo PTA

Amputazione alla Chopart L’amputazione alla Chopart rappresenta l’estrema chance di salvataggio dell’appoggio bi podalico: è chirurgicamente più semplice della Lisfranc (figura 96) ma la protesizzazione è particolarmente difficile (105-111).

Figura 96 linea di amputazione alla Chopart

 

A volte, e ci è capitato più di una volta, è possibile risparmiare il navicolare, anche a protezione dell’astragalo in vista di possibili deiscenze della sutura necessitanti di terapia medicativa o di arretramento: in questo caso il sacrificio del navicolare consente di poter recuperare tessuto per  una chiusura chirurgica.

Essenziale è la integrità del lembo plantare che deve fare da sostegno durante il passo (figure 97).

Figura 97 amputazione alla Chopart. Si noti l’utilizzo del lembo plantare integro per la sutura dorsale

 

Tuttavia quando non vi sono altre possibilità si può tentare di utilizzare il lembo dorsale per la  copertura plantare (figura 98)

Figura 98 amputazione alla Chopart con rotazione del lembo dorsale a copertura della perdita di sostanza plantare

Anche qui tuttavia come per tutte la amputazioni minori nel piede diabetico con gangrena o infezione profonda la regolarità della sutura dipende dalla lesione di partenza e avremo quindi linee di sutura più o meno asimmetriche (figura 99)

Figura 99 amputazioni alla Chopart con linea di sutura asimmetrica

 

L’intervento alla Chopart è gravato da una alta possibilità di deformità postoperatorie in equino  e valgo-varo  (figura 100).

Figura 100 schema di deformazione in equino (A) e valgo-varo (B)

Per prevenire l’equinismo l’amputazione andrebbe  sempre accompagnata dall’allungamento del tendine d’Achille effettuato per via percutanea al termine d’intervento nei pazienti con piede rigido o già con equinismo preoperatorio (figura 101).

Figura 101 schema per allungamento percutaneo del tendine d’Achille con 3 incisioni parziali a Z

 

 

 

La prevenzione del valgismo o del varismo è molto più complessa perché prevede la trasposizione di capi tendinei durante l’intervento, del tibiale anteriore che viene inserito nell’astragalo (figura 102 A) per la correzione del valgismo e dell’ estensore lungo delle dita che viene inserito nel tarso per prevenire il varismo (figura 102 B) (112).

Figura 102 tibiale anteriore (A) ed estensore lungo  delle dita (B)

 

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La figura 103 mostra la radiografia dopo amputazione di Chopart : è visibile il foro di inserzione del tibiale anteriore.

Figura 103 radiografia di amputazione alla Chopart con risparmio del navicolare. É  visibile il foro di inserzione del tibiale anteriore nel navicolare.

 

 

Alcuni propongono interventi di artrodesi che stabilizzino con viti o fili la tibiotarsica.  Molti ritengono che nel post intervento debba essere fatto un gambaletto di scarico per bloccare la tibiotarsica. A guarigione della sutura avvenuta  alcuni ritengono indispensabile   costruire insieme alla scarpa su misura un invaso protettivo su calco (figura 104).

Figura 104 scarpa su misura con invaso protettivo in paziente con amputazione alla Chopart

Non vi sono tuttavia evidenze della effettiva superiorità dell’invaso su una scarpa a polacchino su misura con contrafforti laterali (figura 105).

Figura 105 scarpa a polacchino su misura in esiti di amputazione alla Chopart arto sinistro. E’ stato protesizzato anche l’arto dx per equilibrare  i due arti

 

In alcuni casi si va incontro ad alcune richieste inconsuete dei pazienti (figura 106)

Figura 106 invaso per stabilizzazione di moncone alla Chopart con “finto piede”

Non si prendono in considerazione interventi di Syme o Pyrogoff che prevedono la disarticolazione della caviglia (113-115) (figura 107). Consideriamo queste amputazioni delle amputazioni maggiori perché non consentono di mantenere un appoggio bipodalico e preferiamo una amputazione di gamba che garantisce una migliore protesizzazione.

Figura 107 schema di amputazione di Syme

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sempre naturalmente con le doverose eccezioni trattandosi di piede diabetico….

Si ricorda  come la chirurgia degli arti debba fare i conti, che possono diventare anche conti legali, con una perfetta scelta dell’arto affetto, considerando che spesso questi pazienti hanno ambedue i piedi medicati. È buona norma segnalare in modo visivo l’arto oggetto delle cure per chiunque abbia a che fare con un approccio chirurgico (figura 108).

Figura 108  indicazione con dermografica dell’arto destinato all’intervento

Sia l’anestesista che il chirurgo se non ha visto in precedenza il paziente devono avere un repere sicuro per procedere con il loro intervento. Attualmente vi è indicazione ISO a contrassegnare solo l’arto oggetto di intervento, evitando di contrassegnare in qualsiasi modo l’arto controlaterale.

 

CONSIDERAZIONI

Raggiungere l’obiettivo di restituire al paziente la possibilità di camminare con le sue gambe richiede spesso plurimi interventi e decisioni difficili. Di fronte a lesioni che interessano una parte rilevante del piede ci chiediamo spesso se valga la pena di intraprendere un percorso terapeutico che si prevede lungo e incerto oppure se non sia meglio proporre una immediata amputazione definitiva sopra la caviglia. Il pivot su cui si impernia la decisione è la volontà del paziente laddove esista almeno qualche probabilità di guarigione con amputazione minore. Molto spesso  quando si  riceve un paziente che ha già subito interventi in altre sedi ci si trova di fronte a un paziente che è estenuato: a fronte di una prospettiva di un altro iter lungo e magari anche incerto è il paziente che chiede di essere amputato. Una considerazione prettamente medica è invece la valutazione del rischio chirurgico del paziente: un ascesso diffuso a buona parte del piede richiede un ampio debridement,  la ferita aperta, la successiva chiusura, l’intervento per il sostituto dermico, il trapianto dermo-epidermico. Tutto questo se va tutto bene. E’evidente che questo iter comporta un rischio notevole chirurgico ma anche generale (immobilizzazione, antibiotici, medicazioni, etc)  di complicazioni e anche di vita. Decisioni spesso non facili. Si riporta il caso di un paziente che ha avuto  un iter molto complesso gravato anche da un problema di deiscenza della Chopart (figura 109).

Figura 109 A paziente con infezione profonda interessante tutto piede fino ala zona calcaneare mediale.

 

E’ stato effettuato un ampio debridement chirurgico con amputazione alla Lisfanc a protezione di astragalo e calcagno con l’intento di effettuare una amputazione definitiva alla Chopart .

Figura 109 B esito del debridement chirurgico

Figura  109 C  Chopart definitiva con vasta diastasi del lembo plantare mediale

Figura 109 D applicazione di sostituto dermico

 

Figura 109 E esito finale con scarpa e invaso su misura

Anche se l’esito finale è stato positivo la probabilità a priori era decisamente bassa: è stata la forte volontà del paziente a spingere verso una scelta conservativa estrema. Il rischio di fallimento ha accompagnato l’iter di questo paziente dall’inizio alla fine dell’ultimo intervento.

 

L’AMPUTAZIONE MAGGIORE

 

Nonostante il miglioramento delle cure in alcuni casi si rende necessaria un’amputazione maggiore: questa è inderogabile quando, nei soggetti che non possono essere rivascolarizzati, il dolore è incoercibile e non permette mai il riposo notturno oppure nei casi in cui la gangrena è estesa a tutto il piede.

Una attenta valutazione  tra il beneficio di conservare il piede e i rischi che questa conservazione comporta è in ogni caso indispensabile
L’amputazione maggiore non permette la stazione bipodalica naturale e il cammino diventa possibile solo con l’adozione di una protesi o con grucce. E’ quindi una terapia molto invalidante. Si sottolinea però il termine usato: “terapia”. L’amputazione maggiore è considerata il fallimento della terapia conservativa: tuttavia quando questa è effettivamente fallita, l’amputazione maggiore diventa un intervento necessario e indispensabile. Il problema è  se l’amputazione è effettivamente l’unica possibilità di cura.

Questo è il punto che coinvolge la professionalità e la coscienza del medico che si occupa di piede diabetico.

Quando amputare ? Alcune indicazioni sono di tutta evidenza. Quando nessuna parte del piede è rimasta vitale ed è quindi impossibile un’amputazione minore, diventa indispensabile un’amputazione maggiore immediata, al di sopra la caviglia (figura 110).

Figura 110  pazienti arrivati a prima visita con gangrena estesa oltre la caviglia

Tergiversare quando con tutta evidenza non vi è possibilità di salvataggio d’arto corrisponde all’aggravamento della situazione clinica del paziente e noi consideriamo questo atteggiamento una colpa. La figura 111 è molto eloquente su cosa significhi tergiversare.

Figura 111 Paziente con indicazione urgente all’amputazione di anca dopo 4 mesi di cure per una lesione dell’avampiede trattata con amputazione transmetatarsale.

 

 

L’amputazione va proposta anche quando comunque le possibilità di salvare l’arto sono molto basse è il paziente ha comorbidità rilevanti. Voler a qualunque costo evitare l’amputazione può essere considerato “accanimento terapeutico”.

Quindi: uando arrendersi ?

Sicuramente quando un elevato rischio chirurgico si accoppia con una minima probabilità a priori di guarigione. La figura 112 mostra il caso di un paziente coronaropatico dializzato cirrotico con una estesa  lesione del calcagno con sottostante osteomielite.

Figura 112 A vasta lesione calcaneare con sottostante osteomielite

 

Il paziente era stato rivascolarizzato senza una rivascolarizzazione diretta di una arteria di gamba ma con ottenimento di abbondante circolo collaterale. Questo però era  gravemente carente  proprio nella zona calcaneare (figura 112 B).

Figura 112 B quadro arteriografico post rivascolarizzazione con PTA

La decisione, basata sull’alto rischio chirurgico del paziente e sulla scarsissima probabilità di ottenere la guarigione,  è stata: amputazione sotto il ginocchio.

Accanto a queste considerazioni che sono categoriche vi sono però altre considerazioni gravate da soggettività di giudizio.

La decisione di procedere a una amputazione maggiore può essere dettata come precedentemente detto, anche da motivazioni del paziente. La figura 113 riporta il caso di un paziente arrivato con un fallimento di Chopart e lesione superficiale estesa oltre il malleolo laterale ma senza segni di infezione ossea alla risonanza magnetica.

Figura 113 paziente con amputazione fallita alla Chopart ma senza segni di infezione ossea alla risonanza magnetica.

Era possibile proporre, stante il basso rischio chirurgico e la assenza di ischemia critica,  un intervento di innesto di gran dorsale, anche se con non certe probabilità di successo, o una amputazione trans tibiale. Il paziente prostato da più di quattro mesi di cure, ha scelto di essere amputato in modo da accelerare il processo di guarigione anche se con un intervento amputativo maggiore.

Una considerazione è l’utilità della conservazione dell’arto: in pazienti allettati la conservazione dell’arto non è finalistica e quindi è del tutto gratuito programmare un iter terapeutico conservativo anche molto costoso per la società. Tuttavia anche qui: se il paziente e la sua famiglia  rifiutano categoricamente l’amputazione e richiedono questo iter conservativo che cosa si deve fare ?

Si riporta questo caso che è certamente di possibile interpretazione non univoca (figura 114).

Figura 114 A Presentazione del caso clinico: lesioni gangrenose dell’avampiede estese al mesopiede mediale e lesione profonda calcaneare. Comorbidità rilevanti cardio-renali

Figura 114 B  primo intervento

 

Figura 114 C  deiscenza dell’intervento di Chopart e trattamento con VAC

 

Figura 114 D  trattamento della diastasi con innesti prima di sostituto dermale e successivamente dermo-epidermico

 

Figura 114 E  arrivo a guarigione

 

Il paziente è deceduto per morte improvvisa a un mese dalla guarigione.

Il percorso terapeutico ha comportato un iter costoso e lungo

I costi:

• N° 3  ricoveri per n° 58 giorni complessivi  di degenza per i vari interventi;
• N° 3  interventi chirurgici (durata dei singoli interventi fra 20 e 40 min circa)
•  Acquisto di matrice dermica artificiale (10cmx12.5 cm) per innesto (circa 1700 €)
•  n° 36  accessi ambulatoriali per gli opportuni controlli e medicazioni
•  terapia con apparecchio per pressione negativa (circa 700 €)
•  n° 24 fiale di antibiotico Vancocina  1 fl da 500 mg (11,23 € a fiala )
•  n° 15 cpr di antibiotico Linezolid  da 600 mg (914,25 € a cpr)

I costi in caso si fosse deciso per una amputazione primaria di gamba sarebbero stati in assenza di complicazioni:

• n° 1 intervento chirurgico (durata di circa 50 min)
• n° 6 fiale di antibiotico Vancocina 1 fl da 500 mg (11,23 € a fiala )
• tempo di ospedalizzazione di circa  7 gg (post-operatorio)
• n° 1 accesso ambulatoriale dopo circa 15 gg dalla dimissione per rimozione  punti sutura.

Vi sarebbero stati poi costi secondari di riabilitazione e protesi che sono di computo variabile. Essendo il paziente pensionato e già invalido con accompagnamento non vi sono ulteriori costi sociali.

Questo caso pone alcuni importanti elementi di riflessione.

Le lesioni così come si presentavano soprattutto per la presenza di lesione calcaneare profonda anche se non osteomielitica  davano adito a un esito incerto di guarigione con amputazione minore. La presenza di comorbidità davano un rischio chirurgico elevato. Una proposta di amputazione primaria era certamente razionale e plausibile.

A questa decisione si opponeva decisamente il paziente che si dichiarava disposto a correre tutti i rischi ampiamente elencati pur di conservare l’arto superstite anche se non funzionale. La decisione presa di concerto col paziente ha portato a un iter molto lungo e costoso che ha del tutto casualmente portato a guarigione: le probabilità a priori non erano certo brillanti. Si è usato il termine casualmente perchè un esito in amputazione maggiore aveva altrettante e forse più probabilità di avvenire rispetto alla guarigione conservativa.

E’ corretto affiancare il concetto di “indicazione razionale” a una volontà chiaramente espressa da una persona ? E’ corretto affiancare il concetto di“costi di gestione e relativo budget” a una persona ? (figura 115)

Figura 115  scelta del percorso terapeutico

 

Il paziente è deceduto poco dopo aver ottenuto l’obiettivo che aveva pervicacemente perseguito: la conservazione della sua gamba. Tuttavia il decesso a così poca distanza dalla guarigione potrebbe rinforzare l’opinione di chi considera l’iter intrapreso uno spreco di risorse. Bisogna però sottolineare che un evento mortale in questi pazienti è evento ad elevata probabilità sia nell’immediato che nei primi mesi post trattamento.  Si ricorda che per pazienti con ischemia critica la TASC prevede la morte entro il primo anno dalla rivascolarizzazione per il 25% di questi pazienti. Se una valutazione sulla probabilità di sopravvivenza  dovesse essere fatta routinariamente in questi pazienti ben pochi avrebbero accesso a una terapia conservativa (figura 116).

Figura 116  valutazione finale dell’iter e dei risultati

 

La valutazione finale che abbiamo dato a questo caso è stata di “contentezza”: siamo stati contenti di aver ottenuto la guarigione, siamo stati contenti di aver rispettato accogliendola  l’esigenza del paziente e di aver avuto i suoi ringraziamenti.

La volontà del paziente è un elemento che deve essere tenuto in considerazione anche quando è l’amputazione ad essere in predicato. Nel caso di cui si era occupata anche la stampa (figura 117) avremmo senza dubbio e senza clamore rispettato la volontà cosciente della paziente.

Figura 117 report giornalistico di paziente che ha rifiutato l’amputazione pur conscia del rischio per la vita del rifiuto.

 

 

Amputazione di gamba/coscia L’amputazione di gamba è indubbiamente molto meglio protesizzabile di una amputazione di coscia

E’ una amputazione che consente in genere una ottima capacità deambulatoria con protesi ben eseguita (116-120) (figura 118).

Figura 118 protesi tradizionale per amputazione di gamba

 

Oggi esistono protesi molto tecnologiche (figura 119)

Figura 119 protesi di gamba di varia conformazione con comando idraulico

Una tecnica recente che abbrevia molto i tempi della riabilitazione è la preparazione e applicazione immediata di una cuffia in silicone (figura 120)

Figura 120  cuffia in silicone applicata in sala operatoria a fine intervento d’amputazione

I vantaggi di questo trattamento che è sostitutivo del tradizionale bendaggio spesso poco efficace, operatore dipendente e facilmente rimovibile dal movimento nel letto sono la compressione costante del moncone, la non mobilità, l’indipendenza dalla professionalità e disponibilità dell’operatore. Soprattutto la compressione costante è efficace nella riduzione dell’edema e della contrattura muscolare.

Questo trattamento precoce è funzionale a un trattamento riabilitativo precoce e rapido. Il rischio che questi pazienti corrono è che il chirurgo una volta effettuata l’amputazione si disinteressi del futuro del paziente, dimettendolo con una generica indicazione a un ricovero in riabilitazione, la prima disponibile. Importante invece, anche per infondere fiducia e tranquillità a un paziente che ha subito un intervento demolitivo e traumatizzante, avere a diposizione un team che assicuri una presenza di più specialisti per le diverse funzioni necessarie alla riabilitazione (tabella 3) .

Tabella 3 professionalità necessarie a un team dedicato alla riabilitazione di un paziente con amputazione sopra la caviglia

Il trattamento immediato del moncone con cuffia in silicone e la disponibilità di un team polispecialistico che garantiscano un percorso post chirurgico riabilitativo rapido ed efficace possono garantire la ripresa della deambulazione in circa 40-50 giorni rispetto a un modello più tradizionale che portava, salvo complicazioni, alla deambulazione con protesi in 3-5 mesi (tabella 4).

Tabella 4 modelli di trattamento di un paziente con amputazione sopra la caviglia

Nel nostro centro tutto questo viene garantito dai colleghi della Chirurgia vascolare.

Nei limiti del possibile va preferita, rivascolarizzando anche solo a questo fine per ottenerla, una amputazione di gamba rispetto a una amputazione di coscia.

Il problema non si pone pressoché mai in un piede neuropatico. Si pone invece frequentemente in un piede ischemico soprattutto quando la rivascolarizzazione sottogenicolare è stata di efficacia incerta. Indubbiamente la scelta di amputare sotto il ginocchio può rivelarsi in alcuni casi un fallimento e il passo successivo è un ulteriore intervento chirurgico di amputazione alla coscia. Oltre alla valutazione del quadro angiografico, l’uso della ossimetria transcutanea a livello sottogenicolare è utile per valutare la fattibilità di amputare a questo livello (figura 121)

Figura 121 determinazione della ossimetria transcutanea a livello sottogenicolare in paziente candidato ad amputazione maggiore

 

Il dolore postoperatorio Il dolore è spesso assente o limitato nel paziente diabetico neuropatico. Tuttavia in molti pazienti l’intervento chirurgico provoca dolore anche molto forte nelle prime 24 ore, ancora presente ma meno intenso nelle seconde 24.  Il controllo del dolore è un dovere assoluto del chirurgo: il chirurgo che se ne disinteressa non solo è medico disumano ma è anche di scarsa professionalità. Molta parte nel controllo del dolore postoperatorio è dipendente dal tipo di anestesia che viene praticata.  L’anestesia generale è pratica quasi assente nei nostri pazienti per intervento al piede, è invece molto frequente nei pazienti sottoposti a BPG. In questi pazienti l’analgesia è di necessità immediata e spesso viene praticata con cateterino spinale e pompa di infusione continua per 48/72 ore post intervento. L’anestesia spinale o epidurale ha una durata di circa 3 ore e quindi necessita di una analgesia postoperatoria non dilazionabile oltre. In questo tipo di anestesia è facilmente fruibile l’analgesia con cateterino spinale e pompa di infusione continua. La stragrande maggioranza di interventi sul piede viene eseguita con anestesia loco-regionale: blocco dei nervi periferici (sciatico e/o sciatico femorale e/o femoro cutaneo laterale) oppure del nervo popliteo che però pone dei problemi di posizionamento del paziente, prima prono per blocco popliteo e poi supino per intervento.

È possibile il blocco della innervazione solo del piede (figura 122).

Figura 122 punti di repere per anestesia del piede

Non facciamo mai  blocco del piede perché le numerose punture necessarie sono abbastanza dolorose e spesso di esito analgesico non del tutto soddisfacente (121) (figura 123).

Figura 123 punti di reper per anestesie dell’avampiede

 

Il grande vantaggio di una anestesia loco-regionale è la durata analgesica che è anche superiore a 12 ore. Questo garantisce l’assenza di dolore nei primi momenti postoperatori quando il dolore è più intenso.

I farmaci antidolorifici sono noti e non meritano specifiche annotazioni tranne che, qualsiasi essi siano, la loro efficacia va monitorata e devono essere fruibili soluzioni alternative o rafforzative di una analgesia inefficiente o poco efficace. senza bisogno di chiamate specifiche del chirurgo o dell’anestesista.

 

 

TRAPIANTI

 

Come si è visto in questi ultimi anni enormi progressi sono stati compiuti nella cura di del piede diabetico: l’uso di apparecchi di scarico nelle lesioni plantari ha consentito una migliore e più rapida guarigione, l’uso di ortesi ha consentito una riduzione delle recidive, l’uso estensivo della rivascolarizzazione ha consentito la guarigione in pazienti con CLI altrimenti destinati all’amputazione maggiore, il corretto timing chirurgico delle infezioni profonde ha consentito salvataggi d’arto insperati in passato, etc.

Tuttavia l’approccio alle lesioni del piede rimane sempre complesso e i tempi di guarigione rimangono lunghi. Un obiettivo di primaria importanza è il tempo di guarigione: questo obiettivo ha una alta valenza perché non solo ha un impatto sulla qualità della vita, ma perché permette una significativa riduzione del rischio infettivo, molto alto finché un’ulcera rimane aperta. L’obiettivo di ridurre i tempi di chiusura di un’ulcera è stato un obiettivo primario in questi ultimi anni: sono state prodotte dall’industria vari tipi di medicazioni avanzate, cosiddette riparative, e quantità varie di cosiddetti sostituti dermali,  cute e derma coltivati, fattori di crescita.

Numerosi studi sono stati condotti per identificare i preparati che potessero ottenere  questo scopo (122-133).

Una esperienza specificamente Italiana è stata l’utilizzo di fibroblasti e cheratinociti coltivati da cellule del paziente (134-135) (figura 124).

Figura 124 applicazione di lamina di fibroblasti autologhi

L’efficacia di questo approccio è stata  verificata efficace con un clinical trial sulle ulcere dorsali mentre sulle ulcere plantari l’efficacia sul tempo di guarigione non era diversa rispetto a quella ottenuta da un apparecchio di scarico in vetroresina (134).

Il vantaggio di questi tessuti coltivati era la non necessità di anestesia sistemica: sia la biopsia della cute originaria che l’applicazione delle cute coltivata non ne necessitavano. In figura 125 la biopsia per il prelievo di derma sorgente delle cellule da coltivare

Figura 125 biopsia cutanea per coltivazione di fibroblasti e cheratinociti autologhi

Un problema di utilizzo di questi materiali era il tempo necessario per la loro coltivazione che era mediamente di 3 settimane, da scalare sull’eventuale beneficio sul tempo di guarigione. Nella figura 126 i fibroblasti e cheratinociti ottenuti e pronti per l’applicazione sull’ulcera

Figura 126 lamine di fibroblasti e cheratinociti autologhi pronti per l’applicazione cutanea.

Per vari motivi l’utilizzo di questa tecnica è stata molto ridimensionata, anche se studi molto recenti ne avrebbero confermato la possibilità d’uso (135). Se i tempi di produzione di fibroblasti e di cheratinociti  nonché le caratteristiche biologiche dovessero migliorare certamente l’uso di questa tecnica potrebbe trovare nuovo impulso: il vantaggio di non necessitare di anestesia è grande

I trapianti di cute o di tessuto vascolarizzato sono una chance divenuta entro certi limiti molto più utilizzabili nei diabetici col miglioramento delle tecniche anestesiologiche e soprattutto con un trattamento medico più intensivo del compenso metabolico e delle comorbidità (136-146).

I trapianti a seconda delle caratteristiche del prelievo trapiantando si dividono in:

• INNESTO:  è un frammento di tessuto cutaneo prelevato da un’area donatrice, normalmente la coscia per i nostri trapianti sul piede,  interrompendone ogni connessione vascolare, e trasferito su un sito ricevente dotato di buona vascolarizzazione.
• LEMBO LOCALE(ROTAZIONALE):  è un frammento di uno o più tessuti che viene prelevato senza interruzione del peduncolo che contiene i vasi (arteria e vena), che potrà essere poi trasferito in una nuova sede ricevente viciniore, mantenendo le connessioni vascolari originarie.
• LEMBO LIBERO: è un lembo il cui peduncolo vascolare viene isolato ed interrotto e ricostruito con tecnica microchirurgica nell’area ricevente

Ovviamente le caratteristiche chirurgiche di questi trapianti sono molto diverse tra loro sia per tempo chirurgico (basso per l’innesto, altissimo per il lembo libero) che per tipo di anestesia necessaria (blocco periferico per l’innesto, generale per il lembo libero). Attualmente nella nostra pratica clinica usiamo intensivamente il trapianto dermo-epidermico.

Innesti dermo-epidermici il letto ricevente deve essere dotato di buona vascolarizzazione, non essere  emorragico (curare emostasi nel corso dell’intervento), vi deve essere una adesione tra innesto e ricevente e l’innesto deve essere non sottoposto a shear stress fino ad attecchimento avvenuto

Gli innesti possono essere sottili (Thiersch,Blair-Brown,Padgett) o a medio spessore (Wolfe): il prelievo di innesto sottile può essere eseguito con dermotomo a mano o dermotomo ad aria compressa (di Padgett) (figura 127).

Figura 127 vari tipi di dermotomi

Il prelievo di innesti a tutto spessore va eseguito con dermotomi specifici,  con prelievo alla coscia che risulta essere molto efficace e a basso rischio.

La figura 128 mostra la rimozione di cute dalla coscia con dermotomo e l’applicazione con graffe sui bordi e la compressione per garantire adesione tra innesto e letto ricevente.

Figura 128 rimozione di cute dalla coscia con dermotomo e l’applicazione con graffe sui bordi e la compressione per garantire adesione tra innesto e letto ricevente.

 

 

 

 

 

 

Se la superficie da innestare è molto ampia è possibile moltiplicare la superficie di copertura dell’innesto da 1,5 a 6 volte: mash-graft (figura 129)

Figura 129 tessuto cutaneo prelevato e sottoposto a mesh

La riepitelizzazione è più lenta ma questo è giustificabile con la necessità di coprire una ampia superficie  (figura 130)

Figura 130 innesto cutaneo con mesh di vasta ulcera estesa a tutto il 1/3 inferiore della gamba

Perchè un innesto ? perché è procedura chirurgica con “costo” esiguo per il paziente (area donatrice riepitelizza spontaneamente in ~20 giorni senza bisogno di medicazioni particolari essendo sufficiente la copertura con garza vasellinata), ed è relativamente rapida (30-40’a seconda della estensione della lesione), eseguibile in anestesia loco-regionale (non necessità anestesia generale), non necessita ospedalizzazione prolungata ma che può essere monitorata con controlli settimanali (a 1 settimana rimozione della medicazione: NON PRIMA, se non in caso di dolore o iperpiressia). Tutti questi ci sembrano ottimi motivi per ottenere un ottimo risultato: una  cospicua velocizzazione del tempo di guarigione (riepitelizzazione) di un’ulcera del piede.

Il filmato “innesto con mesh” mostra un innesto dermoepidermico con mesh

Lembo locale I lembi rotazionali locali si basano sulla rotazione del tessuto da una sede a un’altra vicina:  sono quindi di estensione limitata e pesano sulla vascolarizzazione locale. Nel piede diabetico i muscoli utilizzabili sono il soleo, il surale, il sopramalleolare mediale e laterale

Il surale è molto utilizzato per la copertura di lesioni calcaneari: tuttavia la robustezza per il carico non è eccezionale (figura 131)

Figura 131 copertura con surale di lesione profonda calcaneare

 

Nel piede vi sono numerosi muscoli che in teoria possono essere utilizzati. In pratica raramente una lesione plantare che ha provocato una perdita di sostanza talmente  vasta da richiedere un trapianto di muscolo permette l’uso in sicurezza di questi muscoli.

 

Lembi liberi sono caratterizzati da possedere una autonoma vascolarizzazione arteriosa e venosa che viene trasferita insieme al tessuto che si trapianta. E’ evidente la difficoltà di questi trapianti: il peduncolo artero-venoso  va prelevato e anastomizzato su un peduncolo del ricevente, con metodologia chirurgica micro-vascolare che impegna molto tempo . Nel nostro Istituto vengono eseguiti da chirurghi plastici con pazienti ricoverati nella nostra Unità Operativa.

Questi lembi sono utilizzabili quando la sostanza da sostituire è molto profonda  e la zona sostituita dovrà essere sottoposta a carico. Le caratteristiche di questi lembi devono essere:

• lembo di estensione sufficiente
• vascolarizzazione autonoma
• adatto a sopportare il carico
• intervento sopportabile per il paziente

I lembi da  trasferimento sono muscoli che vengono trasferiti insieme al loro peduncolo vascolare in un altro territorio. I pazienti candidati devono avere almeno due ottime arterie: una per la irrorazione  del trapianto e una per la irrorazione del piede

Lembi liberi muscolari disponibili in quanto la loro avulsione non danneggia la sede di prelievo  sono il serrato anteriore, il gran dorsale, il gracile (figura 132).

Figura 132 muscoli serrato anteriore (A) gran dorsale (B) e gracile (C) prelevati dal sito donatore e pronti per il trapianto

 

Per intuitivi problemi di appoggio le parti del piede che necessiteranno di tessuto muscolare per garantire l’appoggio sono il calcagno e quadri di ampia distruzione tissutale del mesopiede  (figura 133).

Figura 133 amputazione alla Chopart con mancanza di tessuto dermico di chiusura: trapianto di gran dorsale

Nella nostra esperienza abbiamo utilizzato questi trapianti prevalentemente  in vaste e profonde  lesioni calcaneari o fallimenti di Chopart (figure 134).

Figura 134 trapianto di gran dorsale in fallimento di amputazione alla Chopart

In figura 135 una trapianto di gran dorsale su una lesione calcaneare

Figura 135 trapianto di gran dorsale su una lesione calcaneare

Per proporre un trapianto muscolare a un paziente diabetico devono essere rispettate queste condizioni:

• sicura assenza di infezione delle ossa residue.
• esistenza di almeno 2 arterie pervie al piede, una per il muscolo trapiantato e una per il piede nativo. L’ideale è la pervietà delle due tibiali. La pervietà della peroniera è da valutarsi caso per caso in relazione all’esistenza dei rami plantare e dorsale.
• un basso rischio chirurgico: i trapianti di lembi liberi, anche se di complessità molto varia in relazione alla sede di espianto muscolare, sono tipici interventi di microchirurgia vascolare e necessitano di  anastomosi arteriosa e venosa. Questo comporta un tempo chirurgico e anestesiologico molto lungo: ad esempio il trapianto di gran dorsale, tipicamente usato per il calcagno stante la sua robustezza, richiede tra espianto e trapianto da 6 a 8 ore o più  di intervento.

 

Tutto questo rende l’utilizzo di questa tecnica un’area di nicchia perchè la sussistenza di queste condizioni non è certo comune nella popolazione  con piede diabetico soprattutto neuroischemico.

Il trapianto di muscolo gran dorsale è quello più comunemente richiesto per la sua resistenza al carico e alla frizione. In figura 136  un caso di infezione estesa a tutto il piede.  Figura 136  infezione estesa a gran parte  piede con ascesso del meso-retropiede .

 

E’ stato fatto un ampio debridement (figura 137). E’ stato effettuato un trapianto muscolare che ha consentito la deambulazione per lunghi anni

Figura 137 ampio debridement di infezione profonda del meso-retropiede che ha consentito una buona granulazione dei tessuti esposti.

Figura 138 trapianto di gran dorsale per infezione estesa al piede con ascesso del meso-retropiede .

Figura 139 esito del trapianto

 

In situazioni di minor stress da appoggio si può considerare l’uso di muscoli meno robusti del gran dorsale ma anche di minor stress chirurgico per la localizzazione nell’arto inferiore. Nell’esempio sotto riportato dopo un devastante debridement resosi necessario per un ascesso esteso a tutto il piede si è unita la sutura chirurgica dove esistevano lembi dermali sufficienti (A) all’uso del muscolo gracile per la copertura del calcagno sottoposto a calcanectomia parziale per osteomielite (B) con ottimo risultato (C).

Figura 140 A  debridement per un ascesso esteso a tutto il piede

Figura 140 B   trapianto del muscolo gracile per la copertura del calcagno sottoposto a calcanectomia parziale per osteomielite

Figura 140 C  esito finale

 

Nel caso illustrati nella figura 141  si vede un caso in cui è stato trapiantato il serrato su una lesione con esposizione tendinea sulla faccia anteriore della caviglia con ulcere malleolari bilaterali

Figura 141 trapianto di muscolo serrato su lesione della faccia anteriore della caviglia con esposizione tendinea e ulcere malleolari bilaterali.

 

 

LA PREPARAZIONE DEL LETTO DELL’ULCERA

 

Ovviamente per effettuare qualsiasi intervento medicativo-chirurgico di ricostruzione dermo-epiderica è necessario preparare un letto di tessuto di granulazione perfetto sia per assenza di infezione che per consistenza e spessore della struttura collagenica.

La preparazione del letto della ferita, in termine anglosassone “wound bed preparation”, è stato oggetto di molti scritti (147-150).

Esistono in commercio numerosi substrati (collagene di diversa provenienza, o derivati piastrinici  o altri ancora) utilizzabili come terapia medicativa di lesioni profonde cavernose (151-154).

La preparazione del letto dell’ulcera è nella nostra esperienza ancora legata al debridement chirurgico. Nella figura 142 il debridement di ulcere plurime plantari.

Figura 142 debridement di ulcere plurime plantari

Nella figura 143  il debridement di una ulcera dorsale

Figura 143  debridement di una ulcera dorsale

 

Nella figura 144  il debridement di una ulcera calcaneare

Figura 144  debridement di una ulcera calcaneare

 

In tutti questi casi l’ulcera era superficiale: il debridement in questi casi è sufficiente a creare un letto granuleggiante possibile ricevente di trapianto o di medicazione.

Diverso è il problema quando l’ulcera è cavitaria o comunque profonda e si deve ricostruire il fondo. Molte  sostanze sono disponibili per ricostruire il letto di un’ulcera profonda: acido ialuronico, fattori di crescita, matrici metallo proteiche, etc (155-158).

Dell’INTEGRA^® di cui abbiamo una ottima esperienza personale  se ne è già parlato e si è già parlato anche di altri equivalenti dermici (159-161).

Un presidio molto efficace nella preparazione del letto dell’ulcera è la terapia con pressione negativa (VAC: vacuum assisted  closure, oppure NWPT: negative wound pressure therapy: useremo il termine VAC) (162-165). Anche se non mancano perplessità (166,167).

Questa terapia ha preso largamente piede: su Pub Med per il periodo 2007-2011 vi sono più di 700 articoli inerenti questa terapia

Questa terapia consiste nel creare una pressione negativa in corrispondenza della lesione in modo da aspirare tutte le secrezioni in eccesso dal letto della ferita. Una unità motore applica la pressione negativa, una spugna in poliuretano assorbe le secrezioni e le convoglia tramite un tubo di raccordo verso uno sversatoio (canister). La medicazione deve naturalmente essere isolata dal resto del piede, il che viene ottenuto con l’applicazione di una pellicola poliuretanica. (figura 145)

Figura 145  componenti per l’applicazione della VAC

La figura 146 mostra la VAC applicata al letto del paziente

Figura 146  VAC applicata al letto del paziente

 

 

Le indicazioni all’uso di questa terapia sono da ricondurre alla preparazione del letto delle ferita in previsione di terapie anche solo medicative ma soprattutto ricostruttive (168,169)

La figura 147 A mostra un debridement di vasta infezione del mesopiede che ha comportato una cospicua perdita di sostanza

Figura 147 A debridement di vasta infezione del mesopiede che ha comportato una cospocua perdita di sostanza

 

 

La figura 147 B mostra l’ottimo  ottimo  tessuto di granulazione ottenuto dopo applicazione di VAC

Figura 147 B tessuto di granulazione ottenuto dopo applicazione di VAC

 

La figura 147 C mostra il trapianto di sostituto dermale (INTEGRA^©) effettuato  sul fondo così ottenuto

Figura 147 C trapianto di sostituto dermale (INTEGRA^©) effettuato  sul fondo così ottenuto

La figura 147 D mostra l’esito a un mese di distanza dopo trapianto dermo-epidermico

Figura 147 D esito a un mese di distanza dopo trapianto dermo-epidermico

 

La complicazione più frequente di questa terapia è il sanguinamento: nelle fasi iniziali va controllato frequentemente il recipiente di raccolta del trasudato (figura 148)

Figura 148 recipiente di raccolta del trasudato.

 

In pazienti con buon sanguinamento la pressione negativa applicata deve essere inizialmente bassa e incrementata a sicurezza ottenuta di assenza di emorragia.

Un’altra problematica è il dolore che obbliga e interrompere il trattamento.

L’uso di questa terapia è riservato a personale competente: la scorretta applicazione della membrana o della contenzione rendono non funzionante l’apparecchiatura (figura 149).

Figura 149  applicazione della membrana in paziente con amputazione alla Chopart sottoposto a trapianto dermo-epidermico

 

 

LA CHIRURGIA PROFILATTICA

 

La chirurgia profilattica si propone il compito di eliminare o ridurre il rischio di ulcerazione: è destinata quindi alla correzione delle deformità sia naturali che acquisite da interventi chirurgici pregressi (170,171). E’ una chirurgia che viene praticata su un piede senza lesioni: che sia un piede integro o un piede che ha subito interventi da cui è guarito non sposta il problema: si interviene chirurgicamente su un piede che non ha al momento alcuna ulcera. Anche tenendo conto che la deformità del piede è una caratteristica del piede neuropatico, non si deve dimenticare che molti pazienti ischemici sono anche neuropatici: è essenziale assicurarsi sempre che la vascolarizzazione sia sufficiente in ogni diabetico con deformità.

È una chirurgia praticata con una certa riluttanza perché eventuali complicazioni come diastasi o infezione della ferita se sono evidentemente comprensibili  nella chirurgia di una lesione sono particolarmente sgradevoli nella chirurgia di un piede senza lesioni. Tuttavia la maggior parte degli  interventi di correzione di una deformità sono effettuati su deformità che hanno già provocato una lesione che è fortunatamente guarita con o senza reliquati amputativi: la spinta all’intervento è quindi data da una esperienza vissuta dal paziente più che da un rischio teorico.

Deformità delle dita quando particolarmente evidenti come nella figura 149 portano lo stesso paziente a chiedere la correzione chirurgica avendo già sperimentato l’evoluzione in ulcera e successiva osteomielite con amputazione per analoga deformità nel piede controlaterale.

Figura 149 A esito di amputazione del 1° dito piede dx, deviazione con sublussazione del 1° dito piede sinistro

E’ stato effettuato un intervento di riallineamento del raggio con inserimento di filo di Kirschner

Figura 149 B  allineamento del 1° raggio con inserimento di filo di Kirschner

 

Ovviamente è stato fondamentale una corretta protesizzazione sia nel piede destro in esiti di amputazione sia nel sinistro in esiti di intervento (figura 149 C)

Figura 149 C corretta protesizzazione sia nel piede destro in esiti di amputazione sia nel sinistro in esiti di intervento

 

 

Le deformità del piede nel diabete sono particolarmente evidenti nell’avampiede: la neuropatia motoria è alla base delle deformazioni che il piede assume con la progressione della malattia e anche dell’età. Le deformazioni principali che possono richiedere una correzione chirurgica sono le griffe delle dita, l’alluce valgo e la prominenza delle teste metatarsali (figura 1150).

La chirurgia può offrire una possibilità di eliminazione della deformità tale da ridurre o annullare il rischio di future lesioni (172)

Figura 150 esempi di dita in griffe, alluce valgo, prominenza delle teste metatarsali

 

Griffe delle dita È una malformazione molto comune che può essere corretta abbastanza facilmente con inserimento di filo di Kirschner dopo preparazione dei capi ossei (figura 151).

Figura 151 schema di correzione di griffe del 2° dito: la griffe  viene corretta con la resezione del tendine dell’estensore lungo delle dita, l’amputazione parziale o totale della  falange intermedia e con la successiva artrodesi dei due capi falangei vicini, vincolati per mezzo di un filo metallico di Kirschner dopo resezione del tendine dell’estensore (173,174).

 

A volte è possibile migliorare la griffe con la sola resezione degli estensori delle dita (figura 152)

Figura 152 estensori delle dita in proiezione  frontale e laterale

Anche la chirurgia correttiva può prevedere l’amputazione di uno o più segmenti ossei: un esempio è la griffe delle dita che viene corretta con l’amputazione della testa falangea e con la successiva artrodesi dei due capi falangei vicini, vincolati per mezzo di un filo metallico (figura 153)

Figura 153 griffe del 2° dito (A) corretta con incisione dorsale (B) e sottrazione di parte della falange e successiva artrodesi dei due capi falangei vicini, vincolati per mezzo di un filo metallico

La escissione di parte della falange può avvenire con diverse modalità in base alla presentazione anatomica della griffe (figura 154)

Figura 154  schema di possibili modalità di resezione di falange

L’intervento è molto breve e può anche essere eseguito in anestesia tronculare.

La figura 155 riporta la descrizione dell’intervento e la  figura 156  riporta un intervento di riduzione della griffe del 1° dito che aveva provocato un decubito sulla faccia plantare: l’intervento ha consentito la correzione della griffe.

Figura 155  rapporto operatorio di intervento di riduzione di griffe del 1° dito

Figura 156  intervento di riduzione della griffe del 1° dito

Il filmato “griffe 2° dito” mostra un intervento di riduzione della griffe del 2° dito

Alluce valgo La diagnosi di alluce valgo è eminentemente clinica ma per una indicazione chirurgica necessita almeno di una radiografia in carico con  varie proiezioni a supporto con determinazione dell’angolo. Vi sono 3 stadi utilizzati per determinare la gravità dell’alluce valgo, basati sulla ampiezza degli angoli intermetatarsale e metatarso-falangeo (175). Lo stadio con indicazione indubbia a intervento correttivo è il terzo caratterizzato da un angolo intermetatarsale superiore a 16° ed angolo interfalangeo superiore a 35°. La articolazione metatarso-falangeo è lussata o sublussata lateralmente.

La correzione dell’alluce valgo è un intervento molto praticato e anche semplice dal punto di vista chirurgico. Esistono varie tecniche d’approccio anche mini invasive percutanee  che praticano una osteotomia parziale della testa metatarsale (figura 160) (176-181)

Figura 160  schemi di approccio chirurgico alla correzione dell’alluce valgo

In figura 161 un intervento fatto per via chirurgica dorsale in giovane diabetica con alluce valgo doloroso, con ottima performance anche nel tempo

Figura 161 allineamento chirurgico di alluce valgo doloroso in giovane diabetica con accesso dorsale con controllo a distanza di due anni

 

Nella maggioranza dei pazienti diabetici l’alluce valgo è sentito come problema quando ha procurato  ulcere o comunque zone flogistiche dolorose (borsite) (figura 162)

Figura 162 alluce valgo con ulcera sulla prima testa metatarsale

 

Quando l’ulcera non è infetta e non è vasta  è spesso più che sufficiente il riallineamento chirurgico con osteotomia obliqua della testa metatarsale e se necessario anche della base della falange basale utilizzando la breccia praticata per l’ulcerectomia (figura 163). La presenza di un’ulcera cutanea anche se apparentemente non infetta potrebbe sconsigliare l’uso di filo di Kirschner soprattutto se la capsula è conservata e può essere suturata con funzione di tenuta naturale dell’allineamento.

 

Figura 163 allineamento chirurgico di alluce valgo dopo escissione di ulcera superficiale

A volte si può unire la correzione del valgismo all’intervento chirurgico di risoluzione di altra patologia (figura 164)

Figura 164 ulcerectomia plantare sul 1° raggio con contemporanea correzione di valgismo

La figura 165 mostra la correzione del valgismo dell’alluce in contemporanea con la sottrazione della 2° testa metatarsale per osteomielite ma approccio chirurgico in sede diversa dall’ulcera

Figura 165 correzione del valgismo dell’alluce in contemporanea con la sottrazione della 2° testa metatarsale per osteomielite

L’alluce rigido è patogeneticamente diverso dall’alluce valgo e le ripercussioni cliniche sono diverse sia per la postura nella deambulazione che per la presenza di metatarsalgia. Tuttavia il trattamento chirurgico di correzione non differisce sostanzialmente dal trattamento dell’alluce valgo (182).

Teste metatarsali prominenti la prominenza delle teste metatarsali è la causa più frequente di ulcera neuropatica  nei diabetici: la famosa ulcera perforante plantare (183).

La correzione chirurgica dell’equinismo è considerata un trattamento efficace per la guarigione dell’ulcera neuropatica plantare (184-186).

Alcuni autori tuttavia hanno mostrato perplessità sulla reale efficacia di questo approccio: tuttavia sicuramente nei pazienti con prominenza delle teste metatarsali la prima manovra da fare è la valutazione di equinismo del piede: se l’equino è di grado elevato l’allungamento del tendine d’Achille, percutaneo o aperto, è considerato l’intervento con miglior rapporto rischio-beneficio (187-198).

La diagnosi di equinismo si fa spesso anche solo visivamente ma deve essere accompagnata dal calcolo dell’angolo della tibio-tarsica (199) (figura 166).

Figura 166  Piede visibilmente equino e valutazione goniometrica dell’angolo tibio-tarsico

Per decidere l’intervento in assenza di ulcerazione è indispensabile valutare la rigidità della tibio-tarsica come descritto in figura 167

Figura 167 Manovra di spinta in dorsiflessione: se nonostante la forza applicata il piede non riesce ad arrivare a un angolo a 90° con la  tibiotarsica (A) vi è indicazione a intervento di allungamento del tendine d’Achille (B).

 

 

 

Questa manovra è indispensabile per distinguere se la prominenza delle teste metatarsali dipende dall’equinismo o dal cavismo del piede (figura 168)

Figura 168 piede cavo senza coesistenza di equinismo

La figura 169 mostra invece un paziente con grave equinismo

Figura 169 paziente con grave equinismo

Se nonostante l’allungamento del tendine d’Achille e l’uso di una  ortesi corretta si hanno recidive plurime d’ulcera, è opportuno procedere a sottrarre la testa metatarsale causa dell’ipercarico (200-202).

La figura 170 mostra la sottrazione delle 3° testa metatarsale prominente causa di recidive d’ulcera

Figura 170 sottrazione delle 3° testa metatarsale prominente causa di recidive d’ulcera

In presenza di prominenza di più teste si possono sottrarre tutte le teste interessate (203-205).

La figura 171 mostra la sottrazione della 2° e 3° testa metatarsale.

Figura 171 intervento di sottrazione della 2° e 3° testa metatarsale.

 

 

La figura 172 mostra l’intervento di  sottrazione di tutte le teste metatarsali (sottrazione panmetatarsale) per continue recidive di ulcera

Un intervento di sottrazione di tutte le teste metatarsali è visibile nel video “sottrazioni teste metatarsali”

In alcuni casi di grave deformità ma con presenza di infezione è preferibile eradicare in un primo tempo l’infezione e successivamente procedere a risolvere la deformità (figura 173)

Figura 173 ulcera con osteomielite della 1° testa metatarsale  in alluce abdotto-valgo e lussazione seconda e terza metatarso-falangea. E’ stato fatto un intervento di amputazione della testa del 1° metatarso con allineamento mediante filo di  Kirschner. La sottrazione di tutte le altre teste metatarsali  è stata fatta in un secondo momento a infezione eradicata.

 

La prominenza delle teste metatarsali può essere corretta anche con interventi di bilanciamento delle forze muscolari trasportando i tendini di muscoli estensori. La figura 174 mostra il caso di un’ulcera sulla testa del 1° metatarso in un piede molto cavo (A).

Figura 174 A ulcera sulla testa del 1° metatarso in un piede molto cavo

 

Si è provveduto a guarire l’ulcera con ulcerectomia (figura 174 B)

 

Figura 174 B ulcerectomia e guarigione dell’ulcera

 

Assodata la assenza di osteomielite con risonanza magnetica, si è eseguito un intervento di trasposizione del flessore breve dell’alluce  Figura 174 C

Figura 174 C  intervento di trasposizione del flessore breve dell’alluce con riduzione del cavismo

La figura  175 mostra una transmetatarsale con perfetta angolazione della tibiotarsica e un’altra con evidente equinismo.

Figura 175 amputazioni transmetatarsali con corretta angolazione della tibiotarsica (A) e con evidente equinismo (B)  .

 

In questi casi l’allungamento del tendine d’Achille è ovviamente contemporaneo con l’intervento di amputazione. La tecnica può essere a cielo aperto o percutanea. Il vantaggio dell’intervento a cielo aperto è la maggior precisione nel dosare l’allungamento. Contro sta la traumaticità di una incisione lunga. L’approccio percutaneo generalmente fatto con 3 incisioni seguendo una linea a Z è generalmente efficace e molto poco traumatico si veda la figura 101. Se ne controlla l’efficacia fatte le incisioni con una spinta manuale che verifica la correzione dell’equinismo.

A allungamento effettuato è opportuno applicare  una doccia gessata alla gamba che mantenga il  corretto allineamento del piede sulla gamba fino a guarigione sia della lesione amputativa che della lesione achillea (figura 176).

Figura 176 applicazione di doccia gessata in paziente con allungamento del tendine d’Achille.

La chirurgia del calcagno le lesioni ulcerative del calcagno  sono ad alto rischio di amputazione maggiore per ovvi motivi anatomici: la sottrazione del calcagno è impossibile senza rendere impossibile l’appoggio bipodalico (206-208).

Il problema principale è la difficoltà di valutare la profondità della lesione (figura 177, 178)

Figura 177  ulcera calcaneare coperta da fibrina adesa.

 

 

Figura 178  ulcera calcaneare saniosa con debridement efficace a ottenere una buona granulazione

In figura 179 l’evoluzione con terapia medicativa

Figura 179 evoluzione con terapia medicativa dell’ulcera della figura 178

Molto spesso è necessario un debridement in sala operatoria per capire quanto è profonda l’ulcera (figura 180)

Figura 180 debridement chirurgico di escara calcaneare

 

Quando l’ulcera è superficiale il debridement è sufficiente a ottenere un buon letto (figura 181)

Figura 181 debridement di escara superficiale del calcagno con evidenziazione di buon tessuto granuleggiante

A volte l’ulcera è talmente vasta da occupare non solo il calcagno ma anche la zona Achillea (figura 182)

Figura 182 ulcera occupante la zona calcaneo-Achillea

In questi casi a volte si sa dove comincia la lesione ma non si sospetta lontanamente fin dove possa arrivare (figura 183)

Figura 183 lesione calcaneare che al debridement chirurgico arrivava fin sotto il cavo popliteo. Drenaggio forato passante in situ per lavaggi

Il debridement  diventa ancora più complesso perchè l’interessamento della zona Achillea richiede l’immobilizzazione della tibiotarsica con gesso (figura 184)

Figura 184 gesso di scarico costruito per ulcera calcaneare

A debridement effettuato spesso ci si ritrova con lesioni che possono guarire con terapia medicativa e apparecchio di scarico (figura 185)

Figura 185 lesione calcaneare guarita con terapia medicativa

 

Altrettanto spesso ci si ritrova con lesioni molto fonde in cui l’opzione più efficace sia per il tempo di guarigione che per la resistenza al carico della lesione guarita è l’uso di sostututi dermali (figura 186) o il trapianto di muscolo (figura 187)

Figura 186 ulcera profonda  del calcagno ma probe-to-bone negativa e non direttamente coinvolta nel carico. Dopo l’ampio debridement dermico è stato sufficiente il trattamento con sostituto dermale (INTEGRA^©) per ottenere un buon fondo e la successiva roepitelizzazione della lesione

Figura 187 trapianto di muscolo in lesione profonda del calcagno direttamente coinvolta nel carico

Le lesioni del calcagno sono ad alto rischio di amputazione quando l’osso è osteomielitico.

Quando l’infezione è limitata alla regione del tubercolo è possibile effettuare una calcanectomia parziale ed è possibile arrivare al salvataggio d’arto (209,210) (figura 188)

Figura 188 osteomielite limitata alla tuberosità calcaneare che ha consentito una calcanectomia parziale.

Quando gran parte del calcagno è osteomielitico la prognosi amputativa sopra la caviglia è pressochè certa.

Una delle cause di ulcera del tallone che spesso riscontriamo nei pazienti con questa localizzazione è la degenza prolungata in ospedale. Le lesioni del calcagno sono dovute al decubito e spesso in questi casi le lesione sono bilaterali. La figura 189 mostra gravi lesioni calcaneari bilaterali da decubito dopo lunga permanenza in un reparto di terapia intensiva.

Figura 189 lesioni bilaterali da decubito dopo prolungata degenza ospedaliera

Il problema della prevenzione di decubiti calcaneari è particolarmente imperativo in diabetici ricoverati per ulcera del piede: la presenza di una lesione del piede è il principale fattore di rischio per altra ulcerazione. In passato provvedevamo a sollevare il calcagno dagli effetti letterecci con strumenti di fortuna (figura 190)

Figura 190   tallone sollevato dal letto con materiali di fortuna (asciugamano avvolto in rete)

Oggi esistono presidi industriali che svolgono brillantemente la funzione di protezione (figura 191)

Figura 191  presidio industriale (Molliter, Civitanova Marche) di protezione del calcagno da decubito lettereccio

Evitare la formazione di ulcere calcaneari da decubito è un preciso ineluttabile compito di chi ricovera un paziente in ospedale: a maggior ragione un diabetico con ulcera del piede (211-213). In sede di contenzioso giudiziario non avere messo in atto  procedure di prevenzione  è giudicabile perlomeno come imprudenza.

Deformità postchirurgiche interventi chirurgici ablativi di parti del piede provocano inevitabilmente delle deformità. Gli interventi che sono potenzialmente i maggiori responsabili di deformità sono gli interventi di amputazioni di dita o raggi e le amputazioni alla Lisfranc e Chopart. Dei problemi legati alle amputazioni di dita e raggi si è già detto nei paragrafi precedenti. L’amputazione transmetatarsale soprattutto distale non provoca disequilibrio particolare: alcuni raccomandano comunque di eseguire sempre in contemporanea l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille.

Nelle amputazioni alla Lisfranc e alla Chopart invece nonostante l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille, possono comunque prodursi deviazioni in varo o valgo della tibiotarsica. La figura 192 mostra uno schema di  deformazione in varo post amputazione alla Lisfranc

Figura 192 schema di  deformazione in varo post amputazione alla Lisfranc

La figura 193 mostra una caso di deformazione in varo post amputazione alla Lisfranc

Figura 193 deformazione in varo post amputazione alla Lisfranc

In questi casi è possibile bilanciare l’assetto del moncone con la trasposizione di capi tendinei: tibiale anteriore per la correzione del valgismo, estensore lungo delle dita per correzione del varismo (214).

La figura 194 riporta il caso di una amputazione alla Lisfranc  con deformazione in accentuato varismo. E’ stato eseguito un intervento di trasposizione del tibiale anteriore con buon esito.

Figura 194 amputazione alla Lisfranc con deformazione in accentuato varismo. E’ stato eseguito un intervento di trasposizione del tibiale anteriore con buon esito

La figura 195  riporta la descrizione chirurgica di un intervento di trasposizione tendinea per correzione di varismo post Lisfranc

Figura 195 descrizione chirurgica di un intervento di trasposizione tendinea per correzione di varismo post Lisfranc

Amputazioni eseguite per vari motivi senza tener conto di possibili deformazioni conseguenti all’intervento portano anche a guarigioni immediate ma provocano quadri che inevitabilmente portano nell’immediato post guarigione a nuove ulcerazioni non prevenibili con ortesi ottimali. La figura 196 mostra un paziente in cui è stata fatta una amputazione di 1° e 2°  raggio con deviazione in estremo valgismo e inevitabile ulcera da pressione

Figura 196 esiti di amputazione del 1° e 2° raggio con deviazione in valgismo estremo

E’ stata effettuata una amputazione transmetatarsale che ha consentito di evitare nuove ulcerazioni (figura 197)

Figura 197 amputazione transmetatarsale nel paziente della figura 196

In alcuni casi di deformazioni gravi è possibile pensare a interventi di artrodesi che stabilizzino tra loro parti del piede che hanno perso la continuità o abbiano assunto rapporti patologici. Deformità dell’avampiede sono abbastanza facilmente correggibili come prima visto, con fili di Kirschner o con viti o cambre che saldino  le ossa tra di loro.

La figura 198 mostra un caso di artrodesi di mesopiede con sintesi della base del 1° metatarso con il 1° cuneiforme con cambra e sintesi delle basi mediali dei metatarsi, 1° e 2° cuneiforme. con fili di  Kirschner.

Figura 198 artrodesi di mesopiede con fili di  Kirschner e cambra

Deformità del mesopiede e del retro piede  sono tipiche e quasi esclusive di piedi di Charcot e se ne è parlato nel capitolo del piede neuropatico. Deformità di questo calibro  possono essere ovviate con interventi di sottrazione di cunei ossei e successiva artrodesi dei capi rimasti ristabilendo così il corretto asse sagittale in caso di deformità in varo-valgismo o un appoggio plantigrado corretto in caso di piattismo o cavismo. Interventi di questo tipo sono molto complessi, gravati da possibili complicazioni ischemiche e infettive: sono di appannaggio di centri superspecialistici.

Il consenso del paziente Dell’importanza di un consenso informato si è già detto all’inizio di questo capitolo. Concordare col paziente il percorso diagnostico-terapeutico di una lesione del piede è essenziale principalmente per una questione etica di rispetto per il paziente ma anche per una questione medico-legale.

A volte, anche se per la verità abbastanza raramente, ci siamo trovati di fronte a richieste in conflitto con le nostre proposte o con richieste non condivisibili dal punto di vista della correttezza della terapia. Una delle proposte più frequentemente rifiutate dal paziente è l’amputazione transmetatarsale rispetto ad amputazioni di raggio o di dita: la figura 199 mostra il caso di una paziente a cui avevamo proposto una transmetatarsale per questione anche estetica. La paziente ha rifiutato e abbiamo assentito al suo desiderio di amputare solo le dita. L’intervento è andato bene, e il risultato, orribile per noi, è stato invece molto apprezzato dalla paziente.

Figura 199 esito di amputazione di due falangi

Un altro caso di conflitto tra la nostra proposta e la volontà del paziente è mostrato nella figura 200: la paziente ha rifiutato la correzione di una deformità del 1° raggio  di evidente gravità. Tuttavia una ortesi efficace ha consentito la guarigione dell’ulcera sul primo dito e ha evitato al momento ulteriori lesioni.

Figura 200 deformità grave del 1° raggio: la paziente ha rifiutato l’intervento correttivo.

Chi ha avuto ragione ? al momento, naturalmente.

 

Il postoperatorio di norma i pazienti operati vengono dimessi molto precocemente, in seconda-terza giornata in assenza di complicazioni. I punti di sutura vengono rimossi quando non riassorbibili in 15-18 giornata. Il paziente o i suoi famigliari devono essere addestrati alle medicazioni della ferita chirurgica. Generalmente la medicazione è semplicissima, constando di rimozione e applicazione di garza sterile asciutta con lieve applicazione di antisettico non colorato nelle prime due medicazioni. Anche una medicazione tanto semplice può comportare qualche problema come ad esempio l’adesività alla sutura in presenza di secrezione della ferita. Bisognerà quindi istruire sulla opportunità di bagnare con fisiologica e di non strappare la garza adesa. Anche la possibilità di trovare la garza intrisa di sangue deve essere messa in conto: si dovrà avvertire il paziente e i famigliari che qualche goccia di sangue nei primi giorni non deve spaventare. Si dovrà anche istruire  sulla necessità di irrigare la ferita con fisiologica per pulirla senza sfregare con garze o materiale potenzialmente abrasivo.

Per ferite chirurgiche problematiche, particolarmente secernenti o con presenti piccole diastasi o altro l’istruzione su medicazioni più frequenti e più complesse saranno impartite con ancor più cura.

E’  fondamentale non dar per scontato che il paziente o i famigliari siano in grado di effettuare la medicazione anche semplice: la metodologia da noi usata di far fare la medicazione dal paziente o dal famigliare prima della dimissione alla presenza del medico o dell’infermiera  ci sembra una buona garanzia di corretta fattibilità.

Essenziale è l’uso di scarpe specifiche postoperatorie costruite per ospitare un piede medicato con plantare di ammortamento con  indossabilità compatibile con la medicazione.

Anche se sempre meno ma comunque  troppo spesso ancora adesso vediamo pazienti arrivare con le “scarpe” mostrate nella figura 201.

Figura 201 paziente con piede medicato ospitato in  “cose” orribili !

 

 

 

Talvolta ancora  vediamo pazienti che si presentano come riportato in figura 195

Figura 202 paziente con ulcera del piede presentatosi per prima visita all’ambulatorio del piede diabetico

 

 

Oppure con piede medicato alloggiato in scarpe comuni, con gli effetti ben visibili nella figura 203

Figura 203 scarpe comuni usate nonostante il piede fosse medicato

 

 

Vi sono oggi vari modelli di scarpe postoperatorie. Due  modelli  dei tanti disponibili di due industrie Italiane sono  mostrati in figura 204 e 205

Figura 204 scarpa postoperatoria con plantare  di ammortamento, chiusura in velcro adattabilità all’ingombro variabile della medicazione, apertura calcaneare per alloggio aperto del tallone

 

Figura 205 scarpa postoperatoria con plantare  di ammortamento, chiusura in velcro adattabilità all’ingombro variabile della medicazione, apertura calcaneare per alloggio aperto del tallone

 

Un potenziale problema derivante dall’uso di scarpe postoperatorie che normalmente hanno una suola rigida a barchetta molto alta è lo sconforto del piede controlaterale, con possibili ripercussioni sulla stabilità del passo e ripercussioni sulla simmetria  del rachide. A questo inconveniente è possibile ovviare consigliando l’uso di canadesi di ausilio  o meglio l’uso di scarpa postoperatoria anche per il piede controlaterale  non medicato (figura 206).

Figura 206 paziente con scarpa postoperatoria e canadesi di ausilio e paziente con scarpe postoperatorie sia nel piede medicato che nel controlaterale

 

Conclusioni

La chirurgia è uno strumento essenziale per la cura del piede diabetico: è essenziale quando è necessario amputare una parte per salvare il piede, sarà sempre più  indispensabile per prevenire l’ulcerazione. La disponibilità di sostituti dermali e di trapianti sia dermo-epidermici che di lembi ha rivoluzionato la chirurgia demolitiva del piede diabetico: ogniqualvolta ci si trova a dover eliminare una parte non vitale del piede si deve pensare a quali soluzioni si possono avere a disposizione per limitare al massimo la perdita di sostanza, sapendo valutare il piede e il paziente.

Questo capitolo e queste conclusioni pongono in tutta la sua prorompente evidenza il problema di “chi fa che”.  E’ una tipicità della storia del piede diabetico in Italia l’appropriazione del ruolo chirurgico da parte del diabetologo (215). I molti centri nati in Italia il diabetologo ha assunto la figura non solo di gestore del paziente ma anche di chirurgo del paziente. La figura 207 mostra i diabetologi di Multimedica in sala operatoria

Figura 207 diabetologi in sala operatoria

 

Questa scelta è stata compiuta fondamentalmente per passata mancanza di disponibilità da parte della chirurgia istituzionale: ricordo tempi passati quando i miei pazienti avevano un posto in sala operatoria solo al venerdì pomeriggio  perchè “erano sporchi”.

Tuttavia questa scelta non è obbligatoria: nel momento in cui altre figure di estrazione chirurgica volessero operare  questi pazienti nulla ci sarebbe da obiettare. Vi sono però due problemi da considerare. Il primo è la curva di apprendimento: la efficienza del chirurgo è tanto migliore quanto più sono i pazienti operati. Quante Unità operative di chirurgia,  ortopedia, chirurgia plastica o quant’altro sono in grado oltre che capaci, di accogliere i circa 700 diabetici che noi operiamo all’anno ? E quanti chirurghi sono in grado di gestire un paziente diabetico con tutte le sue comorbidità ed esigenze di controllo metabolico ? Oggi tutto questo è garantito in Italia dai diabetologi che hanno costruito centri in grado di gestire un diabetico con ulcera del piede a 360 gradi, facendo da gestore principale del paziente.

Cosa succederà in  futuro non è pronosticabile: ancora oggi per  “quei pazzi dei diabetologi chirurghi” non vi è un riconoscimento ufficiale  nè da parte delle società scientifiche nè tantomeno da parte degli organi istituzionali. Da questa affermazione deriva conseguentemente che non è pronosticabile anche che cosa riserva il futuro ai diabetici con ulcera del piede.

Un merito però mi sento di poter rivendicare con orgoglio: in questi anni abbiamo lavorato molto prima, in sala operatoria e dopo. Fino a meritare il plauso di chirurghi anglosassoni (215). Almeno da loro.

 

 

 

 

 

 

 

 

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