La Prevenzione

Il sito contiene immagini fotografiche che potrebbero turbare il visitatore!

LA PREVENZIONE

 

Indubbiamente la miglior cura dell’ulcera è la sua prevenzione: impedire che un’ulcera si sviluppi elimina il problema prima della sua nascita. La prevenzione non può che essere gestita dal diabetologo. Nessun paziente diabetico si sognerebbe di andare a farsi visitare da un chirurgo plastico o vascolare o altro per prevenire l’ulcera del piede. Inoltre nessuno specialista tranne il diabetologo possiede gli strumenti diagnostici (monofilamento di Semmes-Weinstein, biotesiometria, Ankle-Brachial Index, etc) e curativi (educazione individuale e di gruppo con parametri della Scuola dei Formatori) per questo tipo di intervento.

Gli obiettivi della prevenzione possono essere schematizzati in:

• individuare i pazienti a rischio di lesione del piede (prevenzione primaria)
• attuare provvedimenti profilattici educativi e terapeutici
• sorvegliare i pazienti a rischio recidiva (prevenzione secondaria)

A questi obiettivi si potrebbe aggiungere anche quello di trattare le lesioni preulcerative

 

Prima di passare a identificare metodi e percorsi per prevenire l’ulcera del piede è bene intendersi subito su un aspetto che è conditio sine qua non per chi vuol fare prevenzione:

bisogna far togliere scarpe e calze al paziente.

Tutti quegli ambulatori di diabetologia in cui l’attività consiste nella valutazione delle glicemie non saranno quindi in grado di fare prevenzione del piede diabetico  (figura 1)

Figura 1 controllo del compenso metabolico: fattibile anche in piedi, ma non occupandosi dei piedi. Controllo dei polsi del piede con paziente ovviamente senza scarpe e calze.

 

 

Perchè la prevenzione ? Il concetto è intuitivo. Partendo da uno storico sempre valido lavoro di Pecoraro si può facilmente recepire come nel caso di un paziente con neuropatia sensitivo-motoria l’insorgenza di una lesione è la prima tappa di un percorso che se non interrotto conduce all’amputazione maggiore (1) (figura 2)

Figura 2 Rappresentazione della via attraverso cui da una lesione cutanea accidentale si arriva attraverso una concatenazione di cause all’amputazione maggiore (da referenza 1).

 

 

 

E’ evidente che un intervento preventivo a livello di  una di queste tappe interrompe  il percorso verso l’amputazione: ad esempio insegnando a riconoscere quali sono i potenziali traumatismi a cui può andare incontro un diabetico.

La letteratura è unanime nel testimoniare che un percorso di prevenzione comporta la diminuzione delle amputazioni (2-10).

Nell’edizione italiana del 2001 di Clinical Evidence a cura del Ministero della Salute (figura 3) lo screening e l’invio ad ambulatori specialistici per la cura del piede diabetico è l’unico intervento considerato con evidenza “utile” (figura 4)

Figura 3 Edizione italiana  del 2001 di Clinical Evidence a cura del Ministero della Salute

 

Figura 4 valutazione degli interventi nella cura del piede diabetico

Per prevenire un’ulcera, il requisito fondamentale è la conoscenza delle cause eziopatogenetiche per cui in un paziente diabetico si può instaurare un’ulcera del piede.  Ridetto che la neuropatia e la vasculopatia sono le cause eziopatogenetiche, la diagnosi differenziale tra un paziente con solo neuropatia sensitivo-motoria e un paziente con arteriopatia periferica è essenziale per una adeguata strategia di prevenzione. I modelli di prevenzione variano nei due casi.

• Il trattamento ottimale del diabete è la via principale per prevenire l’insorgenza di neuropatia.
• Il trattamento ottimale dei fattori di rischio aterosclerotico è la via ottimale per prevenire l’insorgenza di arteriopatia o la sua evoluzione verso l’ischemia critica.

Questo ovviamente non significa che in un diabetico in cui si vuol prevenire  l’arteriopatia periferica si possa tollerare una emoglobina glicata di 9. Anche perchè questo sarebbe il metodo migliore per procurargli anche la neuropatia nel caso ancora non l’avesse. Tuttavia  il controllo ottimizzato della glicemia è meno certo che influisca sull’arteriopatia di quanto è certo che influisca sulla neuropatia. Questo vale sia per la prevenzione primaria che secondaria.

 

 

PREVENZIONE PRIMARIA

La prevenzione primaria si arroga il compito di impedire l’insorgenza di un’ulcera del piede. Si sottolinea che in questo capitolo si parla di rischio di sviluppare un’ulcera e non di rischio di andare incontro all’amputazione maggiore di cui si è parlato in altri capitoli.

Per un intervento  calibrato di prevenzione si dovrà stabilire quanto è il “rischio” di ogni paziente di andare incontro a un’ulcera.

Tutti i pazienti diabetici devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta all’anno. Scopo di questa visita è la valutazione della presenza dei fattori di rischio per ulcera del piede in modo da poter quantificare questo rischio come basso, medio, alto. Quanto da fare per quel paziente dipenderà dalla classe di rischio evidenziata.

Il primo obiettivo di una visita diabetologica per la valutazione del “rischio piede” è la diagnosi di presenza di neuropatia e/o vascolopatia, essendo questi i fattori alla base dello sviluppo di un’ulcera.

L’esame obiettivo per svelare la presenza di queste complicanze è stato descritto nei relativi capitoli: piede neuropatico, piede ischemico. Non mi ripeterò. La rappresentazione di una visita di un paziente diabetico per la valutazione del rischio di ulcerazione è descritto nel filmato qui inserito col titolo “valutazione del rischio di ulcerazione”.

Di conserva con la diagnostica di screening per neuropatia e vasculopatia dovranno essere valutati anche i fattori di rischio per queste due complicanze.

I fattori di rischio per neuropatia sono tipicamente lo scarso controllo metabolico, fattore modificabile,  e l’età di malattia, fattore invece immodificabile.  La presenza anamnestica delle altre complicanze microangiopatiche, retinopatia e nefropatia, è comunque un marker di alto rischio di presenza anche di neuropatia (11) (figura 5).

Figura 5 la presenza di retinopatia e/o di nefropatia sono suggestive per presenza anche di neuropatia

 

I fattori di rischio per vasculopatia sono l’età, questa volta non di malattia ma anagrafica, il tabagismo, la dislipidemia, l’ipertensione cui si associano una miriade di altri fattori emoreologici di cui si è parlato nel capitolo “il piede ischemico” a cui si rimanda.

Il principale fattore di rischio è la presenza di macroangiopatia in altro distretto, cardiaco o cerebrale.  E’ importante comunque osservare che gli stessi fattori implicati nel rischio vascolare nel diabete (iperglicemia, ipertensione, dislipidemia, fumo di sigaretta) svolgono anche un ruolo rilevante nell’innesco e nella progressione delle complicanze microangiopatiche (figura 6).

Figura 6 compenso metabolico, tabagismo, ipertensione, dislipidemia sono fattori di rischio per micro e macroangiopatia, anche se con impatto differente

In special modo il tabagismo è un fattore ad altissimo impatto per la vasculopatia ed è un fattore facilmente  in teoria modificabile (figura 7).

Figura 7 il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio per vasculopatia periferica

Vi sono fattori generali come l’età o deformità del piede indipendenti dal diabete, congenite come cavismo o piattismo  o acquisite per altra malattia come l’artrite reumatoide. E poi vi sono i segni / sintomi di presenza di neuropatia e vasculopatia  già menzionati in altri capitoli.

Vi sono anche fattori cosiddetti socio-economici e culturali. L’attenzione alle problematiche del diabete e del piede, il grado d’igiene del corpo e del piede, la scolarità, il censo, un ambito famigliare supportante o meno,  la presenza di disabilità da qualsiasi causa, il tipo di lavoro, etc. possono essere barriere per la conservazione della salute dei piedi.

La presenza di questi fattori identifica i pazienti a rischio. La figura 8 riporta un modello di  vari fattori di rischia  proposto dal Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico (12) (figura 8)

Figura 8  modello rilevazione di un paziente a rischio di ulcerazione del piede  (da referenza 12)

Questo modello non identifica però la gravità del rischio. La contemporanea presenza di più fattori contribuisce a elevare il rischio di ulcerazione. La differenziazione del rischio in base alla contemporanea presenza di più fattori è importante perchè è su questa base che è consigliata la frequenza delle visite. La tabella 1 riporta una classificazione sostanzialmente comune al documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico e alle Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito (13)

Tabella 1 classi di rischio in base alla coesistenza di diversi fattori e correlata frequenza dei controlli

 

 

 

classificazione del rischio
categoria	profilo	controllo
rischio assente	sensibilità conservata, assenza di segni di vasculopatia periferica	ogni anno
rischio basso	presenza di neuropatia ma non di vasculopatia	6 mesi
rischio medio	presenza di neuropatia + vasculopatia con deformità del piede	3 mesi
rischio elevato	presenza di neuropatia + vasculopatia + ulcerazione pregressa	2 mesi

 

Nel nostro ambulatorio viene utilizzata la scheda di rilevazione dati visibile in figura 9 per la cui compilazione è necessario un tempo di 30-45 minuti.

Figura 9 scheda di rilevazione dei dati anamnestici e  strumentali di rischio d’ulcerazione.

 

 

 

 

Uno dei problemi connessi al rischio di ulcerazione è la presenza di deformità. La più frequente così come nella popolazione generale è il valgismo dell’alluce. Un alluce valgo in un diabetico  in assenza di neuropatia e di vasculopatia può essere considerato come una deformità estetica e fastidiosa, tal quale come in un non diabetico. Le cose cambiano in presenza di neuropatia e vasculopatia. L’insensibilità provocata dalla neuropatia consentirà che nella zona di prominenza si formi una  borsite  infiammatoria che in assenza di dolore passerà inosservata e arriverà all’ulcerazione. La figura 10 mostra un alluce valgo con borsite in corrispondenza della testa del 1° metatarso.

Figura 10  paziente con borsite in corrispondenza della 1° testa metatarsale

 

La figura 11 mostra un alluce valgo in cui la borsite si è trasformata in lesione in paziente con evidente neuropatia.

Figura 11  alluce valgo in cui la borsite si è trasformata in lesione in paziente con evidente neuropatia.

 

 

E’ evidente che ben diverso sarà l’approccio a un alluce valgo con borsite rispetto a un alluce valgo con ulcera. Per un approfondimento si rimanda al capitolo sulla chirurgia.

L’educazione Il  cardine della prevenzione è l’educazione del paziente (14-16). Il primo insegnamento è rendere conscio il paziente diabetico che esiste un nesso DIABETE E PIEDE. In assenza di questa consapevolezza sarà ben difficile convincere un paziente  banalmente a guardare il suo piede.

Certamente al di là dell’informazione bisognerà controllare che il paziente abbia ben compreso quel che deve fare e da ultimo che lo sappia fare. Solo a questo punto potremo considerare quel paziente perfettamente educato alla cura del suo piede ed essere capace di

• eseguire una corretta igiene
• ispezionare i piedi
• scegliere le calzature
• allarmarsi per lesioni anche piccole

Eseguire una corretta igiene significa innanzitutto non trasformare la stanza da bagno in una sala operatoria.

L’uso di callifughi, rasoi, forbici a punte acute, lamette, “credo” sono  tassativamente proibiti.

La toeletta delle unghie deve essere fatta con attenzione senza accorciare troppo l’unghia e usando strumenti che non feriscano i margini (figura 12)

Figura 12 modalità di toeletta dell’unghia e caso clinico di lesione del 1° dito da eccessivo accorciamento.

Questi dovranno essere smussati con la dovuta cautela con una limetta di cartone.

E’ particolarmente frequente il riscontro di micosi ungueale che necessita di terapia specifica sistemica, medicativa o chirurgica a seconda della gravità del quadro clinico (figura 13)

Figura 13 vari quadri clinici di micosi ungueale

In casi di micosi diffusa  a tutte le unghie (figura 14) si impone una terapia antimicotica  sistemica oltre che locale.

Figura 14 micosi diffusa a tutte le unghie necessitante di terapia antimicotica sistemica

Il piede va lavato naturalmente ogni giorno usando saponi neutri ed evitando di lasciare troppo a lungo il piede in acqua onde evitare macerazioni della cute (figura 15).

Figura 15  il  pediluvio va effettuato ogni giorno

Il pediluvio va eseguito controllando la temperatura dell’acqua con la mano o il gomito e non con il  piede se questo è insensibile. L’asciugatura fa effettuata con delicatezza con panni morbidi senza strappare la pelle. Di particolare importanza è l’asciugatura delle zone interdigitali dove l’umidità residua rappresenta un ottimo terreno di crescita di miceti e batteri (figura 16)

Figura 16  asciugatura delicata ma efficace delle zone interdigitali con panno morbido

 

 

Nei pazienti insensibili è da  evitare  accuratamente qualsiasi fonte di calore diretta quali camino, termoforo, termosifone ad evitare vere e proprie ustioni. La figura 16 mostra un caso di ustione fortunatamente supericiale dovuta ad applicazione di termoforo sull’avampiede.

Figura 16 ustione superficiale da applicazione di termoforo sull’avampiede

 

L’ispezione giornaliera del piede è un momento fondamentale della cura: individuare precocemente le lesioni soprattutto in luoghi non immediatamente visibili come le zone interdigitali o la pianta del piede quando vi sono  difficoltà motorie, presenti in molti pazienti anziani, è essenziale per una cura precoce della lesione (figura 17).

Figura 17 ispezione interdigitale con evidenziazione di ulcerazione

Figura 18 ispezione della pianta del piede con specchio in paziente anziano con mobilità ridotta

Figura 18 ispezione della pianta del piede con specchio

 

 

Calze e scarpe sono una causa tra le più frequenti di ulcera del piede: secondo Levin scarpe inadatte sono la causa del 30% delle lesioni (17)

In pazienti a basso rischio non vi è necessità di particolari precauzioni tranne quelle derivanti dal buon senso: scarpe con tacco vertiginoso o completamente  senza tacco sono possibile fonte di appoggio anomalo del piede e di ulcerazione (figura 19).

Figura 19 scarpe con tacco troppo basso o troppo alto

 

Anche la punta è fonte di problemi: scarpe con punta moto acuta sono fonte di costrizione dell’avampiede e di possibile lesione.

Al di là del tacco che è di immediata visibilità  un elemento spesso sottovalutato nella identificazione di una scarpa adatta è la robustezza del piede che può essere un piede “magro” oppure un piede “robusto”.  Questa “robustezza” del piede viene misurata come larghezza a livello dell’avampiede ed è definita in rapporto alla scarpa come “calzata”. La

“calzata”  della scarpa  va decisa quindi in relazione alla larghezza del piede. La valutazione della larghezza del piede è un parametro importante quando si sceglie una scarpa del commercio ed è una misura che va ovviamente acquisita quando si preparano scarpe su misura (figura 20).

Figura 20 visualizzazione della diversa “calzata” del piede con la stessa lunghezza: calzata normale (A), calzata ampia (B) e misurazione della larghezza dell’avampiede durante valutazione dell’impronta del piede con carta pobarografiaca per preparazione di calzatura su misura

 

 

Una scarpa ottimale è una scarpa con punta arrotondata e un tacco tra due e quattro cm in tessuto morbido traspirante senza cuciture in rilievo

Quando si acquistano scarpe nuove è prudente camminare inizialmente per brevi periodi e controllare lo stato dei piedi quando le scarpe vengono tolte: la presenza di arrossamenti o lividi indica che vi sono zone di conflitto con la calzatura che vanno eliminate.

Bisognerà comunque ispezionare la scarpa ad evitare che corpi estranei accidentalmente caduti dentro la scarpa provochino lesioni. Anche la scelta delle calze ha importanza: calze in materiale naturale senza costrizione da elastico troppo stretto  e senza cuciture interne in rilievo sono la scelta indubbiamente migliore.

Oltre che istruire sulla correttezza delle scarpe per il piede diabetico è utile osservare le scarpe in uso: la presenza di deformità, usura del tacco o della suola danno informazioni sulla dinamica del passo utili a individuare deformità dell’appoggio plantare (figura 21 e 22).

Figura 21 scarpe con usura asimmetrica per anomalia dell’appoggio plantare

Figura 22  evidente varismo dei piedi evidenziato dalla angolazione delle scarpe rispetto al terreno

Tutto questo è stato da molti condensato in una raccolta di regole chiamata spesso decalogo. La tabella 2 sotto riportata  è un esempio di decalogo (con dodici “leggi”)

Tabella 2 decalogo per la prevenzione delle lesioni del piede nei diabetici

·       ispezionare e lavare ogni giorno i piedi

·       controllare la temperatura dell’acqua col gomito o col termometro

·       asciugare bene ma delicatamente, eventualmente con phon

·       usare calze  che non stringano e cambiarle ogni giorno

·       idratare il piede se secco con creme specifiche

·       non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità

·       tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone

·       non camminare a piedi scalzi

·       non usare fonti di calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc)

·       usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm ·       controllare l’interno delle scarpe prima di indossarle

·       quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino

 

Tutto questo rientra in un programma di educazione del paziente diabetico. L’educazione  ha ricevuto una grande attenzione da parte delle società scientifiche diabetologiche ed è ormai certificato che chi si accinge ad attuare un intervento di educazione del paziente diabetico non può improvvisare ma deve essere edotto delle modalità di una corretta comunicazione consultando gli esperti di questa materia che hanno anche provveduto ad elaborare materiale ad hoc (figura 23).

Figura 23  Pubblicazione a cura del gruppo sull’educazione terapeutica strutturata sulla prevenzione delle lesioni nel piede diabetico

E’ assodato che l’educazione di gruppo è più efficace dell’educazione ad personam che comunque non va ignorata: rappresentano ognuna un aspetto e un momento della terapia educativa (18,19)  (figura 24).

 

Figura 24  educazione individuale ed educazione di gruppo

 

 

Ambedue necessitano di:

* metodo

* professionalità

* valutazione degli strumenti da adottare

* definizione di obiettivi a breve, medio e lungo periodo

* timing della valutazione dei risultati

Anche se indubbiamente l’organizzazione dell’educazione di gruppo è più impegnativa rispetto all’approccio individuale durante una visita, è a questa che si deve puntare per ottenere il risultato migliore. Tuttavia come spesso accade in medicina e non solo  la ricerca a tutti i costi del meglio può essere nemica del bene. Se non si è in grado di organizzare una educazione strutturata in maniera ottimale  si può ricorrere a strumenti di minor impatto: questa è una scelta del possibile che è comunque sempre meglio del nulla. La figura 25 mostra un modulo  da consegnare al paziente per un’ allerta sul problema piede che dura pochi minuti consigliato Associazione Europea per lo Studio del Diabete.

Figura 25 kit per l’educazione del paziente in breve tempo a cura dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete

Molto discussa è l’utilità di scarpe e plantari specifici per diabetico nella prevenzione primaria in pazienti anche ad alto rischio. L’idea di fornire a un diabetico scarpe industriali di serie ma ideate appositamente per evitare frizioni sembrava ragionevole (20) (figura 26).

Figura 26 modello di scarpa ideale per piede diabetico.

 

Idem per fornire plantari che fossero in grado di redistribuire il carico su tutta la pianta del piede eliminando / limitando picchi di pressione. È anche possibile differenziare in base allo score di rischio: plantari  preformati per pazienti a basso rischio o su misura per pazienti ad alto rischio (figura 27).

Figura 27  plantare preformato (compatto) o su misura (su calco) per pazienti a basso o alto rischio

 

Ad oggi nessuno studio ha però confermato l’utilità di questi presidi per prevenire l’ulcerazione in prevenzione primaria. La scelta quindi di consigliarne l’uso con il conseguente carico economico rimane soggettiva (21-27).

In particolare uno studio della Reiber (28) che non ha trovato efficacia nell’uso di scarpe e plantari è stato enfatizzato per confermare l’inutilità di questo approccio. Vi è da sottolineare però che i plantari e le scarpe utilizzati in questo studio erano confezionati con materiali molto poveri e da molti è stata contestata la povertà dei materiali usati. Ad esempio i plantari per un gruppo di pazienti erano di sughero. Questi materiali non sono neanche lontanamente paragonabili con la tecnologia eccezionalmente avanzata che alcune ditte offrono oggi in Italia.

Nella nostra pratica clinica noi consigliamo scarpe e plantari in pazienti con neuropatia e vasculopatia in quanto riteniamo che anche se non dimostrata scientificamente l’adozione di questo presidio elimini  un buon % alla probabilità di ulcerarsi (figura 28). E’ evidente che questo costringe i pazienti a un acquisto oneroso, anche se di fatto non molto più oneroso di buone scarpe del commercio.

Figura 28 scarpa termoformabile con plantare su calco in paziente con vascolopatia e neuropatia prescritte per prevenzione primaria

PREVENZIONE SECONDARIA

 

La prevenzione secondaria si propone lo scopo di impedire una nuova ulcerazione in pazienti che sono guariti da una prima lesione. I dubbi sull’efficacia di presidi nella prevenzione primaria sono completamente superati nella prevenzione secondaria. Tra i primi lavori che hanno dimostrato l’efficacia della prevenzione uno è stato prodotto In Italia ed è tuttora ampiamente citato (29) (figura 29).

 

Figura 29  incidenza di reulcerazione in pazienti in prevenzione secondaria con scarpe per diabetici (▲)e scarpe normali (□) in 12 mesi di follow-up (da referenza 24)

 

 

In questi pazienti l’educazione deve essere intensificata rispetto ai pazienti senza storia di ulcera. Tuttavia in questi pazienti l’ulcera è stata causata prevalentemente  dalla presenza di picchi di pressione (piede neuropatico) o da frizioni con la scarpa (piede ischemico)

La presenza di picchi di pressione prevede l’uso di plantari di equilibrio e scarpe predisposte a contenere insieme il piede e il plantare e contemporaneamente a difenderlo da frizioni e pressioni. In questi pazienti  è indispensabile provvedere a scarpe e plantari appositi con il compito di:

• plantare: ridistribuire il carico pressorio sulla maggior parte della superficie plantare

riducendo/eliminando i picchi di pressione.

• scarpa:  eliminare ogni frizione e costrizione tra scarpa e piede

 

PLANTARI I plantari ad uso preventivo secondario devono categoricamente essere prodotti su calco (30) (figura 30).

Figura 30 rilevazione dell’impronta del piede con calco gessato

Può essere utilizzato un vero e proprio calco in gesso oppure una resina che è di impiego molto più sbrigativo. Il piede viene immerso in un contenitore di schiuma fenolica  (figura 31 e 32)

Figura 31 ottenimento di impronta del piede tramite immersione in schiuma fenolica

 

 

L’impronta così ottenuta viene riempita da una resina poliuretanica  che indurendo riproduce  perfettamente la pianta del piede

Figura 32 calco in resina da impronta con schiuma fenolica

Su questo calco viene confezionato plantare di equilibrio che per molti anni è stato confezionato con  schiume poliuretaniche  a cellule aperte capaci di ammortizzare le pressioni. La figura 33 mostra un tipico plantare composto da Alcaform e PPT, un  materiale capace di assorbire e equilibrare le pressioni.

Figura 33 plantare destinato alla conformazione su misura in Alcaform e PPT e successiva conformazione su calco del paziente

Oggi l’industria  ha messo a disposizione una gamma di plantari con  materiali e forme talmente vasta (polietilene,  etilvinilacetati, policarbonati, poliesteri, fibra di carbonio, etc)  che un plantare può essere adattato al piede di un paziente  come un abito su misura.

Per molto tempo la valutazione dell’impronta dei piedi è stata affidata a carta podografica (figura 34).

Figura 34 valutazione dell’impronta dei piedi con carta podobarografica

 

 

Attualmente si usano preferibilmente pedane podobarometriche statiche o dinamiche (31,32) (figura 35 e 36)

Figura 43 valutazione statica delle pressioni plantari con pedana podonarometrica

Figura 36  valutazione dinamica delle pressioni plantari

 

L’uso di questi esami non è oggi di uso comune perchè la disponibilità di avere un’impronta su calco permette di confezionare plantari con estrema precisione. In caso di non corrispondenza tra uso del plantare e sintomatologia o semeiotica del piede potrà essere utilizzata la valutazione computerizzata dinamica per svelare eventuali anomalie nella ripartizione delle pressioni durante il passo.

 SCARPE  le scarpe di prevenzione secondaria  devono essere preformate  secondo un modello ben standardizzato (33-35).

Innanzitutto devono essere in grado di poter alloggiare eventuali deformità senza offenderle (figura 37).

Figura 37 deformità per valgismo dell’alluce e per dita in griffe

La scarpa deve quindi utilizzare materiali che si adattino alle deformità per elasticità e per adattabilità. Setaflex è un materiale ad altissima elasticità che si adatta perfettamente a deformità del piede (figura 38)

Figura 38 scarpa in setaflex ad altissima elasticità che si adatta perfettamente a deformità del piede

L’alternativa alla scarpa in setaflex è una  scarpa  con anima di materiale termoformabile che con applicazione di calore e successivo modellamento viene adattata ad accogliere le deformità del piede (figura 39)

Figura 39 scarpa con anima di materiale termoformabile a cui viene applicato calore per rendere modellabile l’anima

 

 

Le scarpe sono  a suola rigida predisposte per accogliere plantari su calco (figura 40).

Figura 40 scarpa predisposta per accogliere un plantare su calco o modellabile

Fondamentale è la suola a barchetta con smusso del tallone e punta rialzata: questa struttura permette una camminata molto ampia con un omogeneo  trasferimento del carico dal retropiede all’avampiede riducendo l’impegno dell’arco metatarsale che è la zona a preponderante rischio di ulcerazione da ipercarico (figura 41)

Figura 41 scarpe industriali di prevenzione secondaria con suola a barchetta e tomaia termoformabile di diverse industrie.

La figura 42 mostra una paziente con scarpe industriali  a suola rigida termoformabili predisposte ad accettare il plantare su calco con impronta presa in resina fenolica .

Figura 42 scarpe industriali  a suola rigida termoformabili predisposte per accogliere il plantare su calco con impronta presa in resina fenolica

E’ consigliabile sempre indossare un calzino bianco  al limite sotto la calza colorata che quando tolto possa evidenziare tracce  di secrezione (figura 42)

Figura 42 calzino bianco indossato su scarpa di prevenzione secondaria per evidenziare eventuali punti di secrezione non facilmente visibili all’ispezione del piede.

L’accettazione di scarpe di prevenzione secondaria che per motivi di efficacia deve essere costruita in maniera specifica (suola a barchetta, dimensioni adatte ad ospitare il plantare, fodera con anima per termoformabilità, etc) risulta quindi voluminosa e non facilmente accettabile soprattutto per le donne perché i modelli femminili differisce profondamente da modelli generalmente ambiti (figura 43).

Figura 43 libro che racconta l’amore delle donne per le scarpe

A volte la richiesta di scarpe su misura trova la sua motivazione non nella patologia conformativa del piede  ma nella ricerca di una estetica più accettabile (figura 44)

Figura 44 scarpe di prevenzione secondaria costruite su misura per migliore accettabilità estetica

 

Scarpe industriali di prevenzione secondaria sono indubbiamente adatte in pazienti con amputazioni di raggio o transmetatarsali distali. In pazienti che hanno subito una amputazione molto demolitiva come certamente una Lisfranc o Chopart e probabilmente anche una transmetatarsale prossimale hanno bisogno invece di scarpe su misura (figura 45)

Figura 45 Scarpe su misura in paziente con amputazione transmetatarsale prossimale. Si può notare come vi sia comunque una ipercheratosi sul moncone che testimonia come il plantare non abbia assolto ottimalmente alla sua funzione.

Per l’amputazione alla Chopart alcuni danno indicazione a un tutore inserito nella ortesi come descritto nel capitolo sulla chirurgia. Non esistono al momento evidenze scientifiche a supporto di questa indicazione. La figura 46 mostra un paziente con amputazione alla Chopart a sin e transmeatatarsale a dx xhe ha deambulato con successo con ortesi su misura senza tutore.

Figura 46  paziente con amputazione alla Chopart a sin e transmeatatarsale a dx che ha deambulato con successo con ortesi su misura senza tutore.

Su tutto questo argomento in realtà non  vi sono evidenze scientifiche che dimostrino  la superiorità di scarpe su misura rispetto a scarpe precostituite: non esistono studi che ne abbiano dimostrato la superiorità nella prevenzione della reulcerazione. La decisione in merito rimane pertanto molto soggettiva.

Quando l’ortesi scarpa / plantare è pronta è opportuno consigliare di indossare l’ortesi inizialmente per poche ore al giorno incrementando progressivamente il tempo di indosso. In questa fase l’ispezione del piede al momento in cui si tolgono  le scarpe è essenziale: qualsiasi arrossamento  o abrasione dovranno essere segnalati al tecnico ortopedico che ha confezionato l’ortesi.

In aggiunta a scarpa e plantare è possibile utilizzare altre protezioni soprattutto utili in deformità non corrette/correggibili chirurgicamente. Queste sono inserti o coperture generalmente costruite  in silicone che si presta ad essere adattato e  solidificato al momento stesso della visita al paziente (36-38) (figura 47).

Figura 47 protezione in silicone di alluce deforme di separazione tra 1° e 2° dito

Queste protezioni seppur efficaci in molti casi, rischiano in altri casi di essere usate a sproposito per eccesso di fiducia o per sottovalutazione del problema. La figura 48 mostra una protesi applicata a un paziente con deformazione gravissima post chirurgica dell’avampiede. Il paziente si era presentato per ulcera plantare ma nel breve tempo successivo ha sviluppato ulcera sia sul 1° che sul 2° dito.

Figura 48  protesi in silicone applicata a un paziente con deformazione gravissima post chirurgica dell’avampiede.

 

Anche nel campo delle ortesi la ricerca del meglio può essere nemica del bene. Pazienti che mal tollerano le scarpe  di prevenzione secondaria e che continuerebbero a portare scarpe comuni con tutti i rischi di recidiva connessi, potranno essere convinti all’uso di scarpe non propriamente di prevenzione secondaria ma adatte ad esempio a contenere un plantare su calco (figura 49)

Figura 49 paziente con rifiuto all’uso di calzature di prevenzione secondaria ma con assenso all’uso di scarpe comuni adatte però ad ospitare un plantare su calco.

Ovviamente la riduzione del rischio con queste calzature sarà minore rispetto a scarpe specifiche ma sempre maggiore che con scarpe comuni senza specifico plantare.

Da ultimo bisogna tenere presente che molti pazienti soprattutto pensionati anziani che passano molto  tempo in casa usando pantofole o ciabatte rischiano di azzerare la protezione delle scarpe di prevenzione secondaria se non utilizzano ciabatte anch’esse di prevenzione secondaria per modalità e materiali di costruzione e predisposizione ad alloggiare un plantare che potrà essere prelevato dalla scarpa e trasferito alla pantofola all’arrivo a casa (figura 50)

Figura 50 pantofola di prevenzione secondaria per modalità e materiali di costruzione e predisposizione ad alloggiare un plantare

 

Da ultimo i diabetici che hanno avuto problemi di ulcera del piede possono essere ricoverati in ospedale per qualsiasi motivo. Soprattutto quando costretti all’allettamento è indispensabile prevenire compressioni o frizioni o decubiti sul piede del paziente. Si comincerà a prevenire lesioni da decubito sul calcagno, sede di outcome particolarmente sfavorevole (figura 51)

Figura 51  schema di ulcera del tallone provocata da decubito sul letto

 

Esistono in commercio diversi presidi appositi di diverso costo e materiali (figura 52 e 53).

 

Figura 52 presidio antidecubito calcaneare commerciale in gommapiuma, di costo contenuto ma usurabile

Figura 53 presidio commerciale in materiale plastico, costoso ma non usurabile

Presidi artigianali sono assemblabili in reparto  con materiali di uso comune  di costo minimo e a costo nullo per il paziente ma evidentemente di efficacia più aleatoria (figura 54)

Figura 54 presidio artigianale utilizzato per la prevenzione di lesioni calcaneari da decubito

 

Anche l’avampiede deve essere protetto dalla pressione degli effetti letterecci posizionando sotto le lenzuola un archetto che faccia da intercapedine (figura 55)

Figura 55 archetto per sollevare gli effetti letterecci dall’avampiede

 

LA PRESCIVIBILITÀ

 

Quali diabetici abbiano diritto a una ortesi è oggi in Italia un diritto molto diverso a seconda della regione, della provincia e anche dell’ASL di appartenenza. Nonostante vi siano leggi dello stato (D.M. 27/08/1999 n.332 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale  n.227 del 27/09/1999) la prescrivibilità di ortesi è regolamentata a macchia di leopardo ed è possibile in una ASL prescrivere a carico del SSN  una ortesi a un diabetico a rischio che non ha mai avuto un’ulcera al piede e in una altra ASL  negare invece un’ortesi a un diabetico che ha avuto un intervento chirurgico  sul piede. L’art. 2  del citato D.M. 332/99 recita:

“Hanno diritto all’erogazione dei dispositivi protesici gli assistiti di seguito indicati, limitatamente ai presidi e ausili correlati alla patologia invalidante specificata sul

verbale di invalidità civile:  Invalidi civili (con invalidità riconosciuta >1/3) …..

E’ indispensabile che per qualsiasi tipo di invalidità, salvo persone già amputate o minori, sia specificato sul verbale rilasciato per l’invalidità la patologia riguardante il piede.  Pertanto persone che hanno già altre invalidità, ma non hanno certificato la patologia per cui è necessaria l’ortesi, devono richiedere l’aggravamento con lo specifico quesito, oltre a quelli già approvati precedentemente

 La condizione per poter attribuire un’ortesi a un diabetico è l’acquisizione dell’invalidità questa viene concessa se del caso da una commissione apposita istituita presso l’ASL previa apposita domanda medica che  deve essere inoltrata da un medico iscritto all’INPS come medico certificatore. Il paziente deve poi compilare la domanda su apposito modulo INPS, collegandosi via email oppure rivolgendosi ad un patronato che lo aiuta a compilare la domanda. Una commissione per ora costituita ancora con personale ASL (in futuro forse INPS) accerterà l’invalidità e redigerà un verbale comprensivo di tutte le patologie rilevate e certificate.  Ottenuta l’invalidità o in alcuni casi avendo fatta l’istanza e sostenendo  di avere una menomazione che comporti una riduzione

della capacità lavorativa superiore ad un terzo (33%) e la patologia al piede, è necessaria la formulazione di un  progetto riabilitativo individuale formulato dal medico specialista iscritto in un apposito elenco gestito e aggiornato dall’ASL di appartenenza, in virtù della specifica competenza clinico – professionale per il trattamento protesico delle patologie del piede (fisiatri, ortopedici, diabetologi specializzati nella cura del piede diabetico).  Il progetto riabilitativo è compreso in un modulo chiamato “modello 03”.  Ottenuta l’autorizzazione dell’ASL si ricorre a un tecnico/officina ortopedica” iscritti albo asl fornitori di protesi “ e si ottiene l’ortesi, che dovrà essere collaudata, cioè dovrà essere dichiarata conforme a quanto richiesto, dal medico proscrittore. Una volta compilato il modello 03 questo deve essere autorizzato dalla ASL di competenza. Tutta la procedura è riassunta nello schema illustrato dalla tabella 3.

Tabella 3 percorso necessario per l’acquisizione di una ortesi

 

 

Il progetto riabilitativo individuale corrisponde alla compilazione del modello 03 che riporta:

•  L’indicazione della patologia o della lesione che ha determinato la menomazione o la disabilità
•  Una diagnosi funzionale che riporti le specifiche menomazioni o disabilità
•  La descrizione del programma di trattamento con l’indicazione degli esiti attesi in relazione all’utilizzo delle ortesi a medio e a lungo termine
• I dispositivi necessari, i modi e i tempi d’uso, le possibili controindicazioni e i limiti di utilizzo ai fini della risposta funzionale
• L’indicazione delle modalità di follow up

 

Per la scelta dell’ortesi si deve far riferimento al NOMENCLATORE TARIFFARIO NAZIONALE  che:

•  individua e classifica i dispositivi protesici negli elenchi 1, 2 e 3
•  definisce gli aventi diritto
•  indica le modalita’ di erogazione: prescrizione – autorizzazione – fornitura – collaudo – tempi minimi di rinnovo
•  fissa le tariffe massime da corrispondere ai soggetti erogatori dei dispositivi di cui all’elenco 1

Del tariffario ci interessa l’ELENCO N. 1 che contiene i dispositivi (protesi, ortesi ed

ausili tecnici) costruiti su misura e quelli di serie la cui applicazione richiede modifiche eseguite da un tecnico abilitato su prescrizione di un medico specialista ed un

successivo collaudo da parte dello stesso.

L’ASL assicura l’erogazione di scarpe ortopediche e plantari avvalendosi di ditte inserite nell’Albo Aziendale  ASL dei fornitori di presidi protesici tra cui il paziente può sceglierne uno di sua fiducia.

Ottenuta l’ortesi questa deve essere collaudata dallo specialista proscrittore: il collaudo  consiste in una valutazione clinico funzionale volta ad accertare la corrispondenza del dispositivo erogato a quello prescritto. Il collaudatore deve verificare che esista per i prodotti di serie o predisposti la marcatura e dichiarazione di conformità CE e per i dispositivi su misura l’ apposizione, in modo visibile e indelebile, del numero di matricola (art. 7 DM 332/99)

Dei presidi contenuti nel nomenclatore tariffario ci interessano le calzature ortopediche  (codice ISO 06 33 03)

Per calzature ortopediche si intendono :

• CALZATURE ORTOPEDICHE PREDISPOSTE DI SERIE (CODICE ISO 06 33 03) sono progettate per patologie e limitazioni motorie di lieve e media entità. Vanno sempre fornite a paio. Il tecnico all’atto della fornitura potrà procedere alla personalizzazione

operando opportuni adattamenti alla suola e al tacco.

• CALZATURE ORTOPEDICHE SU MISURA (CODICE ISO 06 33 06) sono costruite per uno specifico paziente sulla base di misurazione e valutazione funzionale del paziente; le tecniche sono su forma o su calco. La forma o il calco utilizzati per la costruzione della calzatura debbono essere conservate per 8 mesi dalla data di autorizzazione

Le calzature per il paziente diabetico dovrebbero essere predisposte (cioè di serie) e solo nei casi più gravi saranno confezionate su misura.

Questo pone un problema di omogeneità prescrittiva ben lungi dall’essere attualmente soddisfacente sia dal punto di vista della adeguatezza della prescrizione che della adeguatezza della concessione. Il problema è sostanzialmente economico. Ovviamente le scarpe su misura costano più delle scarpe predisposte e se si prescrive una scarpa su misura per una amputazione trans metatarsale che può efficacemente essere protesizzata da una scarpa predisposta si carica il SSN di un onere incongruo. Nella nostra pratica clinica prescriviamo scarpe su misura per Lisfranc e Chopart e in alcune condizioni per trans metatarsali molto prossimali. Dall’altra parte non è prevista l’autorizzazione ad avere un’ortesi con scarpa predisposta in pazienti che hanno avuto un’ulcera ma non un’amputazione e questo è un risparmio sì ma incongruo perché quel paziente avrà una probabilità di reulcerare molto più alta  senza adeguata ortesi e il costo di una reulcerazione è ben più alto del costo di una ortesi.

I costi delle singole prescrizioni possono essere reperiti da chi fosse interessato nel Nomenclatore Tariffario Nazionale (G.U. n° 227 del 27/09/1999 – serie generale).

Per la prescrizione di protesi per amputazione maggiore non ci sono problemi particolari sia per la prescrizione che per la concessione.

 

 

 

 

Bibliografia

1. Pecoraro E, Reiber E, Burges M.  Pathways to diabetic limb amputation. Diabetes Care 1990;3:513-515.
2. Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): S75-S83.
3. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;366: 1719-24.
4. Boulton AJ. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi lecture. Diabetologia. 2004;47:1343-53.

5. Al-Wahbi AM. Impact of a diabetic foot care education program on lower limb amputation rate.Vasc Health Risk Manag. 2010;6:923-34.

1. Fritschi C. Preventive care of the diabetic foot. Nurs Clin North Am. 2001;36:303-20.
2. King LB. Impact of a preventive program on amputation rates in the diabetic population. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:479-82.

8. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD001488.
9. Rogers LC, Bevilacqua NJ. Organized programs to prevent lower-extremity amputations.J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100:101-4.
10. Howard IM. The prevention of foot ulceration in diabetic patients.Phys Med Rehabil Clin N Am. 2009;20:595-609.
11. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy.N Engl J Med. 2005;352:341-50.

1. Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico- Traduzione Italiana di “International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot” (2007)” by the International Working Group on the Diabetic Foot – Terza Edizione Italiana, 2010
2. Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2011

14. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration.Cochrane Database Syst Rev. 201012;(5):CD001488.
15. Gabbay RA, Kaul S, Ulbrecht J, Scheffler NM, Armstrong DG. Motivational interviewing by podiatric physicians: a method for improving patient self-care of the diabetic foot.J Am Podiatr Med Assoc. 2011;101:78-84.
16. McInnes A, Jeffcoate W, Vileikyte L, Game F, Lucas K, Higson N, Stuart L, Church A, Scanlan J, Anders J. Foot care education in patients with diabetes at low risk of complications: a consensus statement.Diabet Med. 2011;28:162-7.

1. Levin ME. Foot lesions in patients with diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:447-62.

18. Gravely SS, Hensley BK, Hagood-Thompson C. Comparison of three types of diabetic foot ulcer education plans to determine patient recall of education.J Vasc Nurs. 2011;29:113-9.

1. Sun PC, Jao SH, Lin HD, Chan RC, Chou CL, Wei SH. Improving preventive foot care for diabetic patients participating in group education. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99:295-300.
2. Towey FI: The manufacture of diabetic footwear. Diabet Med 1984;1:69–71.
3. Ashry HR, Lavery LA, Murdoch DP, Frolich M, Lavery DC. Reducing plantar pressure in the neuropathic foot: a comparison of footwear. Diabetes Care  1997;20:1706–1710.
4. Lord M, Riad H: Pressure redistribution by moulded inserts in diabetic footwear: a pilot study. J Rehabil Res Dev 1994;31:214–221.
5. Muller MJ: Application of plantar pressure assessment in footwear and insert design. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29:745–755.
6. Foto JG, Birke J: Evaluation of multidensity orthotic materials used in footwear for patients with diabetes. Foot Ankle Int 1998;19:836–841.
7. Maciejewski ML, Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Hayes S, Boyko EJ. Effectiveness of diabetic therapeutic footwear in preventing reulceration. Diabetes Care. 2004;27:1774-82.
8. Bus SA, Valk GD, van Deursen RW, Armstrong DG, Caravaggi C, Hlavácek P, Bakker K, Cavanagh PR. The effectiveness of footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review.Diabetes Metab Res Rev. 2008;24 Suppl 1:S162-80.
9. Cavanagh PR, Bus SA. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg. 2010;52(3 Suppl):37S-43S.
10. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, Maciejewski M, Yu O, Heagerty P, LeMaster J: Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomised controlled trial. JAMA. 2002;287:2552-8.
11. Uccioli L, Faglia E, Monticone G, Favales F, Durola L, Aldeghi A, Quarantiello A, Calia P, Menzinger G. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 1995,18:1376-8.

30. Arts ML, Bus SA. Twelve steps per foot are recommended for valid and reliable in-shoe plantar pressure data in neuropathic diabetic patients wearing custom made footwear.Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011;26:880-4.
31. Bus SA, Haspels R, Busch-Westbroek TE. Evaluation and optimization of therapeutic footwear for neuropathic diabetic foot patients using in-shoe plantar pressure analysis.Diabetes Care. 2011;34:1595-600.
32. Bowling FL, Reeves ND, Boulton AJ. Gait-related strategies for the prevention of plantar ulcer development in the high risk foot.Curr Diabetes Rev. 2011;7:159-63.
33. Hutchins S, Bowker P, Geary N, Richards J. The biomechanics and clinical efficacy of footwear adapted with rocker profiles–evidence in the literature.Foot (Edinb). 2009;19:165-70.
34. Burns J, Wegener C, Begg L, Vicaretti M, Fletcher J. Randomized trial of custom orthoses and footwear on foot pain and plantar pressure in diabetic peripheral arterial disease.Diabet Med. 2009;26:893-9.
35. Bus SA, van Deursen RW, Kanade RV, Wissink M, Manning EA, van Baal JG, Harding KG. Plantar pressure relief in the diabetic foot using forefoot offloading shoes.Gait Posture. 2009;29:618-22.
36. Westphal C, Neame IM, Harrison JC, Bower VM, Gurr JM. A diabetic foot ulcer pilot study: does silicone gel sheeting reduce the incidence of reulceration?J Am Podiatr Med Assoc. 2011;101:116-23.
37. Scirè V, Leporati E, Teobaldi I, Nobili LA, Rizzo L, Piaggesi A. Effectiveness and safety of using Podikon digital silicone padding in the primary prevention of neuropathic lesions in the forefoot of diabetic patients.J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99:28-34.
38. Slater RA, Hershkowitz I, Ramot Y, Buchs A, Rapoport MJ. Reduction of digital plantar pressure by debridement and silicone orthosis.Diabetes Res Clin Pract. 2006 ;74:263-6.